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[原创] 膝痛还能从“后”治!从腓肠肌入手治疗膝关节骨性关节炎

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脊近完美康复 发表于 2021-4-7 16:09 | 显示全部楼层 |阅读模式 打印 上一主题 下一主题
 

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膝关节骨性关节炎是中老年人常见病之一,目前对这一问题的临床治疗,广泛采用小针刀。但在具体的治疗上,每个医生的思路与方法又略有不同。大多医师采取的是,从膝关节前侧入路进行治疗,而对于膝关节后侧的检查与治疗,就鲜有人关注了。
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采用膝关节后内侧入路的方法——以患膝腓肠肌内侧头止点体表投影处为针刀进刀点——治疗中老年膝关节骨性关节炎,有卓越的疗效。今天的文章里,我们将从膝关节的周围解剖说起,通过103例治疗案例来对这一治疗方法进行探讨。

文章导读
1、膝关节的周围解剖结构
2、膝关节骨性关节炎的发病症状
3、案例详解:从膝关节后侧治疗骨性关节炎
4、基于治疗案例的思考与总结

一、膝关节的周围解剖结构

骨骼

胫骨:对支持体重起重要作用,为小腿骨中主要承重骨
髌骨:缓解运动时骨骼和肌肉之间的摩擦,保护膝关节
股骨:股骨是人体最重要的骨骼,股骨头更为重要,人的直立行走、活动、劳动都依靠股骨头的支撑作用。所以股骨头也是最容易受伤的部位。
腓骨:与胫骨一起起着负重的作用,大概为五分之一的重力

韧带
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膝关节的关节形状决定了它的稳定性差,需要链接于骨骼的韧带提供力量与稳定性方面的支持。膝关节周围有4条主要的韧带来保持关节的稳定。膝关节两侧的内外侧副韧带限制膝关节的过度侧向运动。前后十字韧带,在不限制胫骨在膝关节处前后摆动的前提下,防止胫骨和股骨出现过度的向前和向后水平位移。

周围筋膜、肌腱、肌肉

▼ 膝关节周围的筋膜
髂胫束是一条长长的筋膜,是固定膝关节的重要结构之一。
▼ 膝关节周围的肌腱
膝关节有两条主要的肌腱——股四头肌肌腱和髌腱。将肌肉联接于骨骼,稳定膝关节。
▼ 膝关节周围的肌肉
股四头肌和腘绳肌,保持关节良好的排列与产生活动。股四头肌有四个头,负责膝关节从弯曲至伸直的过程。腘绳肌由3快肌肉组成,负责膝关节从伸直至弯曲的动作。

膝关节的半月板和软骨
膝关节间有一个类似软骨的结构,称为半月板。每侧膝关节有两个半月板,分别是“C”型的内侧半月板和“O”型的外侧半月板。
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这些结构的作用分别是:
1,提供缓冲:减小作用于关节软骨的压力、预防关节退化;
2,提供额外的稳定:增加与股骨的接触面积,为膝关节提供额外的稳定作用;
3,吸收震荡、润滑和营养;
4,防止骨骼之间摩擦,使关节润滑液分布更均匀,为两侧的骨骼提供营养和润滑。

Ⅴ 关节囊、滑囊和滑膜皱襞
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关节囊是包绕膝关节较厚的纤维结构,关节囊的内屈是滑液膜,受到刺激时会分泌给膝关节带来润滑作用的滑液。
滑囊是一些充满滑液的小袋子,有缓冲和减少肌肉、骨骼、肌腱和韧带模式的功能。
滑膜皱襞是滑膜上的褶皱,有时可能被股骨和髌骨夹住,发生疼痛。

二、膝关节骨性关节炎的发病症状

发病症状

1,膝关节疼痛,主要在患膝前侧和腓肠肌内侧头止点投影处,腘窝内侧、距腘横纹上缘约1.5-2.0cm,均有明显压痛点;

2,关节主动活动时有摩擦音和疼痛,上下楼梯、上下斜坡、早晨起床,或从坐位站立时疼痛特别明显,稍微活动以后症状可减轻,但活动过多疼痛又会加重;

3,X线片显示关节间隙变窄,后期骨端变形,关节面凸凹不平,边缘有唇样骨质增生。

好发人群

骨性关节炎多发于50岁以上的中老年人群身上,好发于体力劳动者;
该病发病进程较缓慢。

三、案例详解:从膝关节后侧治疗骨性关节炎

Ⅰ 基本情况

以本文提到的103个病案中,男性患者有40人,女性63人,平均65岁;
发病部位:左膝36例,右膝37例,双膝30例;
病程从6个月至最长的患病30年。

在另一组对照组里,男性患者39例,女60例,平均62岁;
发病部位:左膝33例,右膝34例;
病程从5个月至最长的患病28年。

两组在性别、年龄、病情等方面比较,无显著差异,因而具有可比性。

治疗方法
▼治疗组

以患者腓肠肌内侧头止点体表投影处(腘窝内侧,腘横纹上1.5-2.0cm)为进刀点行针刀治疗。

患者取俯卧位,常规消毒后,先用5ml注射器在痛点(腘窝内侧,腘横纹上1.5-2.0cm)摸索进针达骨面。进针时,如无放射感和回血,则分别行皮内注射、骨膜下注射2%利多卡因共约1.5ml,以减轻疼痛。
用针刀顺纤维方向刺入,切割剥离结节、条索状物,待针刀下有松动时出针刀,用无菌棉球压迫针孔片刻,针孔贴创可贴。针刀治疗应紧贴骨面进行,以免损伤血管神经。

5-7天后可行下一次治疗,4次为1个疗程。

▼对照组

以膝前侧痛点为针刀点,行针刀治疗。一般痛点集中于髌骨上、下、左、右、内、外侧副韧带,或髌下脂肪垫上端等处。
一次取明显痛点3-4个,5-7天1次,4次为1个疗程。
其余操作方法同治疗组。

治疗结果

两组临床疗效比较见下图:
表1  两组临床疗效比较(例)
组别 例数 治愈 好转 无效 总有效率(%)
治疗组 10381 20 2 98.1
对照组 99 41 30 28 71.7
治疗标准参考如下:

治愈:疼痛消失,关节活动正常,随访半年未复发;
好转:疼痛明显减轻,关节活动基本正常;
无效:疼痛无减轻,功能无改善。

四、基于治疗案例的思考与总结

临床上较少采取后侧检查的原因

说到膝关节骨性关节炎的发病因素,大多数人会把力学因素,即膝关节的生物力学稳定性改变,作为膝骨性关节炎的重要发病因素。近年来,在运用小针刀治疗膝骨关节炎时,大多数从业者都采取膝关节前外侧入路的方法,而膝关节后侧的检查和治疗往往被忽视了。

那么,临床上为什么较少采取后入路呢?原因可能有以下两种:
1,大多膝关节疼痛症状一般都出现在前侧,容易对诊断产生误导;
2,膝关节后侧神经血管解剖结构复杂,施术者出于安全考虑,不敢松解膝关节后侧。

但在本文提到的案例中,采用膝关节后内侧入路治疗骨性关节炎,疗效优于常规的前外侧入路,这又是何原因呢?

从膝关节后侧治疗的分析

膝关节后侧是膝关节负重最频繁、张力度最大的部位,也是最易劳损的部位。从膝关节的运动形式来看,膝关节的后侧软组织的活动频率最大、张力最强,损伤的机率也最大。从解剖结构来看,腓肠肌位置表浅,体积较其他肌肉体积大,且内侧头比外侧头稍长、稍宽、稍厚,说明正是因为内侧头因受张力最大、自身代偿所致。

当膝关节伸直时,腘窝的血管位于膝关节后方中线偏外侧。腘窝内的神经主要为胫神经和腓总神经。胫神经于股后区下部沿中线下行入腘窝,与其深面的腘血管伴随下行;腓总神经由坐骨神经分出后,沿腘窝上外侧界向外下走行,继而绕过腓浅神经和腓深神经。

因此,采用腓肠肌内侧头止点针刀治疗本病,能取得较好的疗效。术中只要严格规范操作,采用膝关节后内侧入路,即以患者膝腓肠肌内侧头止点体表投影为进刀点,可以有效避开神经血的误伤。


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