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[原创] 膝盖内侧痛,不要只考虑韧带和肌肉损伤,这个原因最容易被忽视!

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脊近完美康复 发表于 2021-4-7 17:08 | 显示全部楼层 |阅读模式 打印 上一主题 下一主题

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膝关节是人体最为复杂的关节,它一旦出了问题,对它的评估处理往往也非常困难。这是因为我们不仅要考虑膝关节周围的肌肉、韧带、半月板,还要考虑该区域的神经支配。不少膝关节内侧痛的案例之所以无法被很好地诊断清楚,就是因为治疗师们忽略了膝关节区域的闭孔神经卡压。如果能从这一点着手处理,一般都能取得较好的效果。在今天的文章里,我将和大家谈谈膝关节内侧痛的评估思路。
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文章导读
1、膝关节的解剖结构
2、四种韧带和肌肉损伤
3、膝关节内侧疼痛的真正原因
膝关节的解剖结构

在分析原因之前,我们先来简单了解一下膝关节的解剖结构,这样会方便我们理解损伤产生的原因。

解剖
如下图所示,膝关节内侧的静态稳定结构主要由内侧半月板和内侧副韧带组成。
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而膝关节内侧的动态稳定结构则包含了股内侧肌、内收肌以及由半腱肌、股薄肌和缝匠肌组成的鹅足肌腱(亦可称为膝关节的动态内侧副韧带),如下图所示:
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从膝关节的解剖结构就能发现,膝关节内侧疼痛与它自身的结构就有着非常大的关系。这里插播一个知识点:引起膝关节内侧疼痛的原因也可能是髌骨的位置发生变化。但因为和本文的关系不大,这里就不多做阐述,有机会的话以后会再展开。

四种韧带和肌肉损伤

内侧副韧带损伤
▼原因解析

首先,我们先来看一下膝关节内侧疼痛的韧带因素——内侧副韧带的损伤。这种损伤一般发生在X型腿、扁平足的患者身上。发病原因是距下关节旋前导致胫骨内旋(相对股骨外旋),股骨内旋的情况。当这些情况发生时,外侧半月板受到挤压,内侧副韧带会被拉长,因此患者会在长时间走路后出现膝关节内侧的疼痛。

在此提醒一句,如果X型腿的患者表现出外侧膝关节的疼痛,那么很可能是由于外侧半月板的磨损造成了周围结构的代偿而引起的(当然了,X型腿也会造成髌骨的外上方移位)。这里的知识点已经被浓缩在下图中,请仔细学习并牢记:
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▼两种纠正方法

我们在帮这类患者做下肢检查时,也往往会发现他们同事拥有旋前综合征,即走路时出现功能性扁平足的动作。此外,我们也能从患者的足部形态发现内侧纵弓和横弓塌陷。该类患者往往会主诉走路久后,膝关节内侧区域发生疼痛,局部内侧副韧带区域压痛明显。
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从我的经验来说,虽然每次手法处理后患者反映有效,但效果并不持久。后来我发现效果不佳的根本原因在于,足弓没有得到矫正,从而导致内侧副韧带的长期损伤。这个问题怎么解决?很简单,一种方法是通过足弓训练来帮助足底运动感知觉的恢复,另一种是使用矫形鞋垫。

内侧鹅足肌肉损伤

鹅足肌肉损伤多发生在老年人和O型腿的患者中。该类患者主诉内侧鹅足区域疼痛,走久后疼痛加重,疼痛区域压痛明显。具体损伤原因可参考刚才的那幅知识点图片。
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当患者存在鹅足肌肉的损伤时,我们应该具备一个意识:单纯的局部处理是不够的,还要分析局部肌动学的变化,比如:患者是否存在臀大肌、臀中肌的过度紧张,因而造成了股骨的外旋?

内收肌损伤
内收肌作为维持骨盆稳定和股骨位置的肌肉,其损伤在临床上更为多见。但由于内收肌平时很难被触碰到,因此它一旦受到损伤就很容易被忽略。举例而言,我们常常见到一些比较胖的患者在站立时双腿明显分开,这就提示着该患者的躯干稳定性不足,所以要利用降低重心来增加躯干的稳定。强化内收肌可有效增加患者的稳定性。
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此外,这类患者的膝盖内侧疼痛也很可能跟骨盆位置有关。如果对他们进行被动髋关节外旋和内收肌长度测试,一般都会显现出阳性体征。

Ⅳ 腘肌损伤
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腘肌损伤也会导致膝关节疼痛:既有膝关节内侧疼痛,但以外侧疼痛更为多见。腘肌本身连接在内侧半月板和外侧半月板上,因此其损伤会导致膝关节内外侧疼痛,这一点请大家牢记。

以上提到的四种肌肉损伤,就是引起膝关节内侧疼痛的主要原因。但在面对具体案例时,我们需要将它们与下肢生物力学结合起来一起思考。单独处理膝关节内侧不一定会有良好效果,我们要学着把足弓、踝关节、髋关节和骨盆等部位一起考虑进去。

膝关节内侧疼痛的真正原因

Ⅰ 闭孔神经损伤

上面我讲的两种韧带和肌肉损伤的原因非常简单,大多数老师也都知道,也会处理。下面我们来讲一下大家常常忽略的一个原因——支配膝关节内侧区域的神经:闭孔神经损伤。

写这篇文章的起因是因为前段时间接诊了两个膝关节内侧不明原因疼痛的患者,主诉均不像肌肉和韧带的损伤,对其治疗两次后效果均不佳,后转换思路,处理神经卡压点后症状基本解决。遂想起下面将从三个方面跟大家讲述膝关节内侧痛常见的原因。
Ⅱ 解剖

闭孔神经属于腰丛神经,是L2\3\4神经根前支组成,其从腰大肌内侧缘穿出,伴随动脉沿小骨盆侧壁向前下方下行,支配大腿内收肌(大收肌、长收肌、短收肌、耻骨肌和股薄肌)以及皮肤区域,如下图所示。
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可以这样说,很多膝关节内侧疼痛的真正原因,是闭孔神经在穿行区域被卡压而引起。这种膝关节疼痛往往持续存在,不负重时症状减轻,但是处理周围肌肉往往没有特别好的效果。由于卡压的区域主要在闭孔外肌和闭孔内肌区域,因此对此二者的处理就至关重要了。

触诊

STEP 1,让患者采取俯卧位。先触诊到患者坐骨结节,随后手指向外沿着骨面滑动,触诊到的就是闭孔外肌;若向内沿着骨面滑动,触诊到的就是闭孔内肌。

STEP 2,这个区域的处理对处理膝关节内侧疼痛有着非常重要的作用,很多时候我们会忽略了这个区域,但是因为它是闭孔神经的出口,所以它的处理往往也会收到意想不到的效果。

以上这些内容,就是从韧带、肌肉和神经等方面对常见的膝关节内侧疼痛原因的思考。当然了,膝关节的疼痛问题本身是非常复杂的,比如髌骨位置、股骨位置等,都可能造成膝关节的问题。但这篇文章的目的是想对上述三个方面的原因做一个厘清,并告诉大家要重视闭孔神经卡压这一因素。对于引起膝关节内侧疼痛的更多原因,我们还在进一步地寻找。
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