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[原创] 膝痛专题大总结(二)——半月板的错吗?

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脊近完美康复 发表于 2021-4-8 15:07 | 显示全部楼层 |阅读模式 打印 上一主题 下一主题

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半月板损伤是膝关节损伤的病人中常见的一个问题,然而对于半月板我们好像总是无能为力,因为它处于膝关节里面,我们不能碰到它。
半月板是新月形状的纤维软骨,在股骨和胫骨之间。半月板将胫骨平台转换为较大且凸出的股骨髁浅座。半月板分为内外两个,他们具有不同的形状,同时附着在胫骨上的方法也不相同。
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内侧半月板是椭圆形(C形),其前后角宽度不同,前角较后角窄。前角附着于胫骨髁间隆起至胫骨平台处;后角牢固的附着于髁间隆起后部及后交叉韧带的前方,其外缘附着于内侧副韧带深层表面以及关节囊。较宽厚的半月板比较狭窄的半月板更容易受损。

外侧半月板近似圆形(O形),覆盖了大部分胫骨关节面,宽度始终一致。其前角与前交叉韧带的附着点融合,后角止于髁间隆起后部而与前交叉韧带后部融合,外侧半月板和外侧副韧带无直接接触点。而外侧半月板通过关节囊与胫骨的连接不如内侧半月板牢固,因此具有更大的灵活性。由于外侧半月板前后角接触点十分接近且在囊韧带后外侧无附着点,当膝关节在充分伸展的状态下开始屈曲,半月板会随胫骨在股骨上内旋。
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半月板的功能:
1)半月板是防护、分散压力的重要结构,且能极大的改变膝关节承受负荷的能力(即增大接触面积而减少单位面积内的压力)。半月板切除后往往造成关节腔狭窄、骨赘形成以及股骨髁的扁平,引起半月板分散压力的丧失。

2)半月板和软骨下骨有助于软骨减轻震荡。当负荷由该膝关节承受时,半月板通过拉长来吸收能量。其还能增加胫骨关节之间的润滑度。

3)半月板起维持胫骨和股骨相对稳定的位置,起到稳定关节的作用。而由于内侧半月板与胫骨平台的牢固固定有效的抑制前交叉韧带活动,而固定较松弛的外侧半月板无此功能,因此前交叉韧带损伤后伴随的内侧半月板延迟撕裂比外侧半月板更为常见。

4)半月板能协助股四头肌、腘肌、半膜肌肌腱之间维持膝关节的动态稳定。当膝关节伸直时,股四头肌会拉着半月板向前运动。而当膝关节屈曲时腘肌和半膜肌会拉着半月板向后方移动,防止半月板在膝关节处的卡压而产生疼痛,因此半月板在很大程度上限制了膝关节的屈曲和伸展。
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半月板受损机制:
半月板通常与膝关节长时间用力活动有关,当韧带损伤时更会涉及到半月板的损伤。内侧半月板损伤通常是由影响到膝关节的扭曲力所引起,当足部外旋的情况下,易损伤内侧半月板;而在足内旋的情况下,外侧半月板最容易受到损伤。半月板损伤可以由膝关节的过度拉伸和过度屈曲而引起。
目前普遍的观点认为:半月板损伤后,会采取各种保守手段,如果保守无效,要么修补,要么切除。原因是半月板内部1/3实际上并没有血液的供应,中间的1/3有较差的血液供应,而最外部的1/3有着良好的血液供应。其中间和内部区域的细胞依靠于滑囊分泌的滑液来维持营养。
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因此,半月板外部受损时,有时半月板是能自愈的,而内部和中间,却需要采用别的手段。
我们一直把半月板损伤当成导致膝关节疼痛的原因,不过我们首先要想一下半月板为什么损伤?半月板损伤是不是真正引起疼痛的原因?
其实很多半月板损伤的病人都伴有X型腿、O型腿,当我们的膝关节形状变化时,组成膝关节的股骨和胫骨对线就会出现问题,股骨内外髁和胫骨平台的之间的位置就会变化,那么相关关节面的局部压力压强可能就会增大,若压强压到半月板上,会影响半月板在里面的旋转运动及平移。久而久之,摩擦力增高,就会造成半月板的磨损,进而引起半月板损伤。
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在股骨胫骨位置变化之后,其上附着的肌肉起止点发生了空间上的变化,与膝关节相关肌肉及软组织一定已经出现平衡问题,这时,有的肌肉张力就会增高,也会在很大程度上使关节内压力增高,从而使磨损更易发生。 这就说明了腿型与半月板的磨损是有着非常密切的联系的(X型腿更多的磨损外侧半月板,O型腿更多的磨损内侧半月板)。

因此,我们对半月板损伤的治疗应该是降低周围肌张力,减少关节内压力,从而使胫骨股骨对线正常,关节间隙恢复,降低半月板上的压力,减轻疼痛。

我们处理的思路就是针对膝关节附近的软组织进行处理,如果膝关节内侧半月板磨损比较厉害的话,我们的处理思路就是处理股内侧肌、半腱肌、半膜肌、内收肌、鹅足肌腱以降低膝关节内侧肌肉的张力,而如果外侧半月板损伤严重的话,则是针对阔筋膜张肌、股外侧肌、股二头肌等来进行处理。
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在此需要特别提一下下蹲时膝盖疼痛的处理策略。因为下蹲痛很多时候是由于在伸屈膝时,半月板不能很好地在膝关节里移动,可能会被股骨卡压产生疼痛。而 内外侧半月板由横韧带连接,股四头肌从前面附着在两块半月板上,半膜肌附着在内侧半月板上,腘肌、阔筋膜张肌附着在外侧半月板上。所以在处理下蹲困难时,这些肌肉都是我们要处理的重点。
我们并不认为半月板损伤引起疼痛,而是更多的认为关节位置的异常导致半月板磨损而加重疼痛,处理思路就更多的集中在引起关节位置变化的原因上。
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