骨科康复：胸腰椎骨折的康复基础和要点

胸腰椎区段是脊柱骨折最容易发生的损伤部位。胸腰椎骨折治疗和康复的关键不仅仅在于骨折本身，更重要的在于脊髓损伤的防范和恰当处理。胸腰椎区段有解剖特点，成人脊髓的腰段形成膨大，位于胸椎10～12之间；脊髓的骶髓位于胸椎12和腰1之间、故不稳定的脊柱骨折经常伤及脊髓：胸椎10～12骨折时非常容易损伤脊髓，腰2以下骨折时则损伤马尾神经。
脊柱三柱概念，将胸腰椎分成前、中、后三柱，前柱包括前纵韧带、椎体的前1/2、椎间盘的前部，中柱包括后纵韧带、椎体的后1/2及椎间盘的后部，后柱包括椎弓、黄韧带、椎间小关节和棘间韧带。脊柱的稳定性有赖于中柱的完整，凡中柱破坏者均为不稳定性骨折。稳定性骨折是指：(1)不涉及椎管和脊髓的的轻度骨折，例如横突骨折、关节突骨折或棘突骨折。(2)椎体轻或中度压缩性骨折。

胸腰椎骨折不稳定性与神经损伤的危险性有关，胸腰椎区段不但有机械性不稳定，而且更要注意神经性不稳定。胸腰椎骨折的不稳定性分为3度；1I 度： 机械性不稳定，在生理负荷下可能发生脊柱弯曲或成角者属于机械性不稳定，如严重的压缩骨折；2II 度： 神经性不稳定，未复位的爆裂骨折继发的晚期神经损伤；1III 度： 兼有机械性不稳定和神经性不稳定，骨折脱位和严重爆裂骨折合并有神经损伤者。各种脊柱骨折的治疗和康复都要基于脊柱和脊髓的特殊解剖和稳定性情况。CT\MR技术可以非常明确地发现和判定脊柱骨折的解剖和病理改变，目前胸腰椎骨折的诊断不但用常规X片，还要通过对CT\MR对伤椎局部，特别是脊柱中柱受力的状况进行分析：①A类：压缩性骨折；②B 类：爆裂性骨折；③C 类：安全带型骨折；④D 类：骨折脱位。康复和治疗都需要对胸腰椎骨折的稳定性心中有数。1单纯性楔形压缩骨折：主要是脊柱前柱损伤，后方的结构很少受影响，椎体通常成楔形。该型骨折不损伤中柱，脊柱仍保持其稳定性。此种类型的骨折脊柱稳定性不受影响，且脊髓无受损，适应采用保守治疗。2稳定性爆裂骨折:是脊柱前柱和中柱损伤的混合。暴力来自轴向压缩。通常为高空坠落伤，足臀部着地，脊柱保持正直，胸腰段脊柱的椎体受力最大，因挤压而破碎，由于不存在旋转力量，脊柱的后柱不受影响，虽然保留了脊柱的机械结构的稳定性，但破碎的椎体与椎间盘可以突出于椎管前方，中柱失稳有神经性不稳定，可以损伤脊髓而产生神经症状。3不稳定性爆裂骨折:是前、中、后三柱同时损伤的结果。暴力除了来自轴向压缩以及中柱的挤压破碎，还有旋转力量使后柱亦出现断裂。由于兼有机械性不稳定和神经性不稳定，会出现创伤后脊柱后突和进行性神经症状。4Chance 骨折（安全带骨折）:常见于乘坐高速汽车腰部系安全带，在撞车的瞬间患者躯体上部急剧向前移动并前屈，前柱被压缩，后柱与中柱受到牵张力而破裂张开。所谓的Chance骨折实质是张力性牵开骨折，骨折线横行经过伤椎棘突、椎板、椎弓根与椎体，骨折线后方裂开。亦可能是经过韧带结构破裂，即棘上、棘间韧带与黄韧带断裂，关节突分离，椎间盘后部纤维环破裂。该型损伤亦为前、中、后三柱同时损伤，兼有机械性不稳定和神经性不稳定。5骨折脱位：此型损伤暴力最大，致使脊柱结构和排列明显破坏，最不稳定，椎管移位会使脊髓神经也受到严重损伤，不可避免地产生截瘫和马尾神经损伤并发症，治疗和康复都十分棘手。

对于稳定性胸腰椎骨折，康复治疗的目的是防止躯干肌萎缩，促进骨折愈合，恢复脊柱的稳定性和柔韧性，防止下腰痛。康复疗程大致分三期：
（1）第1阶段：伤后搬运要多人平托或滚动，防止屈曲人为加重损伤。伤后1周内，康复治疗的目标是尽量使受伤椎体前缘高度恢复正常，纠正后凸畸形，恢复负重功能，避免各种并发症和后遗症的发生。临床处理原则上卧硬板床休息，骨折部位垫厚枕，使脊柱过伸，同时鼓励伤员3-7日后尽早开始腰背肌锻炼。老年体弱者待1-2个月后骨折基本愈合，可以下地少许活动，但仍以卧床休息为主，3个月后逐渐增加下地活动时间。青年及中年身体状况较好者，可应用双踝悬吊法或双桌法一次性复位后做石膏背心固定，石膏干后，鼓励伤员起床活动，固定时间2-3个月，在固定期间，坚持每天作背肌锻炼，并逐日增加锻炼时间。应卧硬床休息，待局部疼痛减轻时开始腰背肌及腹肌的练习；石膏背心固定时，石膏干燥后开始做卧位腰背肌练习。

对有神经症状和有骨折块挤入椎管内的不稳定性爆裂骨折，不宜复位，对此类伤员宜行手术治疗，经侧前方途径去除突出椎管内的骨折片以及椎间盘组织，然后施行椎体间植骨融合术，必要时还可置入前路内固定物，后柱有损伤者必要时还需作后路内固定术。只有通过手术恢复脊柱的稳定性，后续的康复才有保障和基础。Chance骨折或骨折脱位均为不稳定骨折，需手术经前或后路复位及内固定置入术，恢复脊柱正常排列和稳定性，为神经组织恢复提供理想的环境，减少并发症和增加损伤恢复率。

（2）第2阶段：伤后第2周起，疼痛基本消失，做躯干肌的等张收缩练习和翻身练习。通过增加躯干肌力改善脊柱稳定性，减少组织纤维化或粘连，防止骨质疏松、腰背肌废用性萎缩和后遗慢性腰背疼痛。腰背肌的等张练习自仰卧位挺胸动作开始，逐渐增加至桥式运动和俯卧位腰部过伸练习。①仰卧位挺胸动作：仰卧位，双腿自然伸直，双手置于体侧，以头、双肩、双足为支撑点，吸气同时挺胸，尽量将腰背部抬离床面，呼气同时放下；②桥式动作：仰卧位，双腿屈曲，足置于床面上，双手置于体侧，以头、双肘、双足为支撑点，将腰背部抬离床面，坚持6秒钟，放下。注意不能憋气，待呼吸均匀后，进行下一拍。如该动作可轻松完成，可将双手置于腹部，以头、双足支撑做桥式动作；或将一侧下肢置于另一侧之上做单桥运动以增加难度；③俯卧“燕飞”动作：轴式翻身至俯卧位，以腹部为支撑点，将头、上胸部、双上肢及双腿尽量抬起，坚持6秒钟放下。如该动作不能完成，可进行分解动作，如进行俯卧抬头动作或俯卧抬腿动作。

（3）第3阶段：
伤后4-5周后，患者经过早期康复，逐步加大卧位练习而无痛，可在保护下起床站立行走。由卧位起立时，先在床沿上俯卧，一腿先下地，然后撑起上身，再放下另一腿撑起上身成站立位，中间不经过坐位，以免腰部屈曲。由站立位卧下时按相反顺序进行。站立时间可逐渐增加。骨折基本愈合后可取坐位，仍需保持腰椎前凸，避免弯腰驼背的坐姿。此时骨折基本愈合，石膏去除后可进一步增加腰背肌及腹肌练习的强度，并增加腰椎柔韧性练习。腰背肌练习应与腹肌练习结合进行，以保持屈、伸肌平衡，改善腰椎的稳定性。骨折部遗留成角畸形时，愈合牢固后更应着重加强腹肌，以控制腰椎前凸弧度，防止下腰痛。腰椎活动度的训练主要为屈曲、后伸、侧屈三个方面，在此基础上可适当增加旋转动作的训练，胸腰椎骨折后还需终身注意各种相关动作时腰背部所持的正确姿势。

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