无评估无治疗，脑梗死恢复期，如何开展物理治疗评估思路

脑卒中包括缺血性卒中和出血性卒中，是全球范围内流行最广的心脑血管疾病之一，目前事实证明，中国第一大死亡原因就是脑卒中（Stroke），也就是我们俗称的中风。脑卒中具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的“四高”的特点。脑缺血性脑卒中，我们又称为脑梗死，不同部位的脑梗，会引起不同程度功能障碍。

脑梗死依据发病机制的不同，可分为脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死等主要类型。有文献指出，约 75%的脑梗死是由于急性血栓形成或其他部位的血栓转移，导致局部脑血管闭塞造成的。由于脑血栓形成的病因基础主要为动脉粥样硬化，因而产生动脉粥样硬化的因素是发生脑梗死最常见的病因。

脑梗死的患者一般会经历急性期、恢复期和后遗症期，脑卒中具有高致残性，虽然经过积极的治疗，大多数患者仍会有肢体功能障碍，所以脑梗死后康复治疗成为必要的治疗之一。无评估无治疗，系统性、针对性和专业性的对患者评估尤其重要，作为一名合格的物理治疗师，我们应该对脑梗死后脑卒中患者进行物理治疗评估呢？

评估人员：物理治疗师（PT）
评估场所：病房（床旁）、物理治疗师或者诊室。
评估工具：量角器、皮尺、量表、笔、纸、棉签等。
评估流程：1.查看患者入院病历，了解患者基本情况、病史、体格检查（器官、肢体、躯干和皮肤等）、专科检查和相关辅助检查（磁共振、肌骨超声、X光等）。一般患者入院都是先由团队中的康复医师进行接收和诊断，再转接给我们的物理治疗师们，所以我们在真正接触患者以前可以从相关入院病历记录获取患者基本情况、有无运动治疗禁忌症、有无理疗禁忌症、疾病诊断等等，可为我们后续的评估和治疗带来很多方便，同时也是必须的一步。

姓名： 罗某某 性别：男 年龄：65 科室：康复医学科 床号：12  住院号： 562158 婚姻：已婚 入院记录：2021年1月27日 14时55分 名族：汉族 病史陈述人：本人 出生地：广东深圳

主诉...... 现病史...... 既往史...... 体格检查...... 个人史...... 专科检查...... 辅助检查...... 临床诊断：脑梗死恢复期、左侧偏瘫、2型糖尿病、多发性脑动脉硬化、高血压2级、冠心病


根据患者病历基本情况，选择患者评估场所（物理治疗室），然后开始评估，高端的物理治疗师的评估并非是从接触患者开始，而是第一眼看到他就已经开始了。患者是如何来到评估场所的（轮椅？扶行？还是独立行走，或者步态怎么样？），患者有无主动与治疗师言语交流，或者患者能否配合到达指定的评估现场等等。

大众一点，正式评估开始吧！首先是患者状态、简单的言语交流、简单认知评估（定向力、指令操作或者模仿等具体可利用MMSE，以确保我们能够安全的对患者进行评估，患者能否和我们进行相互都理解的言语交流，能否按我们的指示去做，能否配合检查等等，第一步如果没判断好，极大可能让我们的评估无法完全完成或很困难的开展，最终得到的结果可靠性也会有影响。

从“脑梗死恢复期、左侧偏瘫”中可知患者应该存在左侧肢体的功能障碍。面对脑卒中脑梗死患者，属于中枢神经系统疾病患者，确认患者能够言语交流，配合评估后，一般先评估患者的Brunnstrom分期（分为上肢、手和下肢），看看患者处于什么运动功能情况，以提示我们后续的治疗方向和下面的评估内容。Brunnstrom将偏瘫肢体功能的恢复过程根据肌张力的变化和运动功能情况分为六阶段来评定脑卒中后运动功能的恢复过程。
患者Brunnstrom分期，左侧上肢4期，手5期，下肢5期，也就是患者目前上肢（出现脱离协同运动的活动：肩0度，肘屈90度的条件下，前臂可旋前、旋后；肘伸直情况下，肩可前屈90度；手臂可触及腰骶部），患者目前手（可做球状和圆柱状抓握，手指同时伸展，但不能单独伸展），患者的下肢（健腿站，病腿可先屈膝，后伸髋；伸膝下，踝可背屈）。评估的时候，患者上肢能做第5期的动作，但是不能完整的完成，所以被降到第四期。康复技术|Brunnstrom技术详解！不同的地区和不同的治疗师，对这个评估的用法也有所不同，有的将患者只要能做到其中的一部分就可算达到那个期，但是有的认为患者需全部完成其中的对于内容，才可算是达到那个期，你又怎么认为呢？

然后是关节活动度ROM的测量和评估，临床经验好的能一眼估计大概度数或者不是那么高精确度的要求，就不需要用量角器，但是这根据每个人的喜欢和想法，比如我们就没有使用量角器。一般根据Brunnstrom分期可知，患者有的关节动作是无法主动展现ROM的，所以为了省时我们可直接选择被动关节活动度的测量评估PROM。

关节活动度为什么放在第一呢？首先我们中枢神经系统疾病患者容易产生异常张力，也就是我们的肌张力，正常的肌张力是维持身体各种姿势和正常活动的基础，也是维持肢体位置和支撑体重所需的。肌张力过高或者过低都会影响我们的运动和生活，肌肉的收缩使我们的关节产生运动，但是异常的肌张力过高，则让我们关节活动产生障碍。


所以我们在ROM评估时，不仅可以评估出ROM的数据，还可以发现到底有无异常肌张力。有经验的治疗师，在关节活动度评估时基本可把相关关节周围的肌肉肌张力也评估出来咯！如果发现患者有肌张力，一般则不会再去评估这块或者这组肌群的肌力，所以先评估ROM真是一举三得！肌张力的异常会影响到我们的肌肉力量，所以肌力评估的结果也就不是真实情况了。

关节活动度怎么评估？评估那些关节呢？如果是主动关节活动度评估，我们就指导患者进行对应关节的全范围活动或者让他进行模拟。如果是被动关节活动度的评估，那我们需要进行一个缓慢的让患者的关节全范围的活动、并且可与健侧对比评估。

一般评估肩关节的前屈、外展、后伸、内外旋、水平的外展和内收，还可评估一下患者的肩胛骨的活动。肘关节的屈曲和伸展，前臂的旋前和旋后，腕关节的掌屈和背屈、尺偏和桡偏，以及手指的各关节活动度。下肢有的髋关节的屈曲、后伸、内外旋、外展和内收，膝关节的屈曲和伸展，踝关节踝背屈和踝趾屈，踝关节的内外翻，但是很少有人去评估脚趾的活动度。
如果关节活动受限或者接近全范围但是又无法肯定，我们则需进行健侧的对比，看看是否是生理性或者退行性的影响。
被动关节活动度PROM基本正常，若评估中有肌张力，那我们可以直接进行肌张力的评估，一般使用“改良Ashworth分级”，但是肌张力不是全身，有时候仅仅只是某块肌肉或者某组肌群。若有肌张力的则可考虑不评估肌力，某一组肌群中某一块肌肉有肌张力可能都会引起其他肌肉的肌力无法准确评估。无肌张力的这就可进行下一步肌力的评估！



我们的PT评估小本子已经记录我们罗先生的基本认知和言语情况、Brunnstrom分期、被动关节活动度PROM、肌张力改良Ashworth情况、肌力。脑卒中属于神经系统疾病，提到神经大家应该想到feel（感觉），没错我们还需要评估患者的患侧肢体感觉。感觉分为三类，首先浅感觉， 浅感觉有包含触觉、痛觉、温度觉和压觉等。这类感觉来自皮肤和粘膜，是外界环境的理化刺激而产生的。
怎么评估？可利用棉签进行患侧从远点往近端进行划试，从内侧到外侧的划试。并且远到近不同距离的对比评估，患侧和对侧的对比评估。评估过程中询问患者是否有感觉？对比的二部分是否一样？
再就是深感觉和复合感觉，深感觉属于深部组织的感觉，包括运动觉、震动觉、位置觉，又称为本体感觉。本体感觉神经易化牵伸技术PNF的基础之一就是我们的深感觉，深感觉是我们的肌肉收缩或者拉伸、其他组织的挤压或者拉伸刺激到神经末梢（本体感受器，如肌梭）而产生的感觉。
然后评估的话，以运动觉为例子：就是让患者在闭眼情况下去被动活动患者患侧，让患者健侧去做同样的动作或活动。如果说位置觉，那就让患者闭眼下，被动活动关节或手指，让患者告诉我们其运动的方向（上下左右）。


复合觉是一种比前二者更为复杂的感觉，需要大脑分析这种感觉的存在。有皮肤定位觉（正常误差手部<3.5CM，躯干<1CM）、二点辨别觉、体表图形觉和实体辨别觉等。例如体表图形觉作为复合觉的评估，我们让患者闭眼，然后在患侧进行画图形，并让患者告诉我们画的是什么图形。不仅要有感觉，还有知道这种感觉产生什么样的图形。
确认无误，患者左侧肢体远端感觉减退，一般脑卒中患者的患者都会有减退，若有较严重的认知问题和意识不清的，那就是禁忌症。那其他的有哪些分类呢？正常：就是反应快并且准确；减退或者降低：迟钝的反应，或者不够准确的反馈我们结果；感觉消失：无反应，无法辨别。（排除认知障碍和意识不清的）

话不多说，接下来就是协调评估，协调评估一般需要Brunnstrom分期达到五期以后考虑，还需考虑患者肌张力和肌力问题会不会影响，协调是指人体产生平滑、准确、有控制的运动能力，所以如果运动功能达不到Brunnstrom分期五期，肌张力又高或者低下，肌力达不到3级以上，那运动协调功能基本无法评估。

如果患者Brunnstrom分期均达到五期、且基本无肌张力、肌力4级，那我们应该怎么评估协调功能呢？脑卒中患者我们主要是对患者的上肢和手的协调功能、下肢协调功能，以及身体平衡的协调。我们一般都是利用一些检查试验，让患者去做，然后治疗师根据完成的情况进行打分，确定协调情况和分析引起的因素。
上肢常用的有指鼻试验、对指试验、轮替试验和抓握试验等等，下肢常用跟-胫试验、交替跟-膝试验和趾-他人指试验等，躯干平衡性的有双足站立试验、单腿站立试验和变速走试验等等，注意平衡性的协调评估和平衡评估很相似，但是意义不一样。在评估前我们需要对患者进行演示和解释，然后由慢到快、由有大关节到小关节、由睁眼到闭眼由卧位到坐位再到站立。


关于记录协调情况，每个人的想法不一，记录方式也多，有的直接记录做的检查试验出现阳性，如果要统一的，那就是记录分数。对于四肢的协调，非平衡性的常用的就是分成五等级，正常（5分）、轻度障碍（4分）：能完成指定的动作，但是速度和熟练程度较正常稍差、中度障碍（3分）：能完成指定动作，但是明显协调缺陷，动作慢、笨拙和不稳定、重度障碍（2分）：只能启动动作，但是无法完成、不能完成（1分）。

协调与平衡，接下来就是评估平衡功能，评估我们大概评估患者的坐位平衡和站立平衡。人体平衡是指身体重心在偏离重心稳定位置时，患者可自发的无意识的或者反射性的产生恢复身体稳定能力的活动。

谈到平衡，平衡的维持机制是感觉输入、中枢整合和运动控制，最关键的就是我们的感觉输入，包括视觉系统（眼睛）、躯体感觉（本体感觉）、前庭系统（半规管）。这些感觉的输入反馈中枢进行整合，然后形成运动方案来维修身体的平衡或建立新平衡，我们在不平衡时，一系列的分析整合后，产生三个调节机制（踝关节策略、髋关节策略和跨步策略），从而不摔倒。
粗的评估评估分为3级（坐位和站立），但是也有较为详细的评估量表（Berg平衡量表、Lindmark平衡反应表等），根据不同的地区还是有所不同，患者的情况也不同，3级分级较为粗大，Berg平衡量表那些较为细。

我们评估时以三级为例，1级静态平衡：让患者无外力作用下，睁眼和闭眼时维持坐位或者站立的平衡，一般30S时间；2级自动平衡：让患者在静态平衡基础上，自己进行晃动或者上肢的活动，无外力作用下，从一种姿势调整到另外一种姿势且维持平衡的状态，比如跨一步行走；3级他动平衡：让患者在静态平衡基础上，治疗师给他一个外力作用，让他的质心改变，患者可维持或者建立新平衡的能力，如在走的过程中，被推一把。

需要注意的是，坐位平衡评估需要双腿落地，自动平衡要不同方向，他动平衡要在患者不知情的情况下去给予外力，评估过程中要保护患者的安全，从坐到站立，有一级到3级，循序渐进。
我们还要评估患者的体转，什么是体转呢？就是患者的体位转移，包括床上翻身、从卧位到坐位、坐位到站立，坐位到行走。先让患者自己来，如果自己不可以就看看辅助下行不行，所以我们记录时就是独立或者辅助下可以做什么。

如果可以独立步行，我们还可以要评估患者的步态，一般脑卒中后都会产生画圈步态，下肢异常引起的。明显的画圈步态，我们称之为画圈步态，不是很明显的可记录为偏瘫步态。
最后就是我们的日常生活活动能力（ADL）,对于物理治疗师评估ADL时，我们也是大概的评估，就是不会太细的去了解。一般根据改良Barthel指数，总分一百分，100分为正常、60-100分，生活基本自理、41-59，生活需要帮助、21-40，生活明显依赖、21分以下，生活完全依赖。


到这里我们的评估基本完成了，但是如果有疼痛的，我们还需要进行疼痛的评估，包括位置和VAS评分。今天我们评估了感觉功能、协调功能、平衡功能、体转功能、步态和ADL，总结上期的可知，物理治疗师面对一个脑梗死脑卒中患者，应该进行简单认知和言语评估、BBrunnstrom分期、被动关节活动度PROM、肌张力改良Ashworth情况、肌力、感觉功能、协调功能、平衡功能、体转功能、步态和ADL，以及疼痛。
完善的评估，可以让我们更详细的清楚我们的患者情况，后续的康复康复目标也会更明确，治疗方案更清晰。不完善的评估会让我们对患者存在盲区，极大可以引起后续的康复中进展慢、二次损伤、患者难以完成训练任务等。

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来源：优康行