康复实习 | 如何玩转作业治疗实习

我小编实习结束了，实习生这个光环也就从此脱落！已经开始，还是正在路上的各位实习生，你们准备好了吗？没错，只有康复实习，才算得上你的康复路开始......

康复医学是一个新兴医学方向，是一个朝阳的专业，人们对生活的美好向往，对健康的追求和疾病的恐怖，未来康复医学会服务越来越多的人，康复医学将会向阳发展，康复治疗师也会越来越得到关注！稍纵即逝，2021届即将毕业的准康复治疗师都陆续结束康复实习，经历过各种康复方面的实习过后，不仅拥有一身技能，还掌握一套专业康复思维，见识很多看过病种，已经不是曾经那个康复小白，已经逐渐往标准的康复专业人士看齐。

康复实习内容很多，我们从作业治疗为大家分享一下。作业治疗，国外或者专业的又称为职业治疗（Occupational therapy，OT），是我们整个康复医学科的主要分支之一，负责这方面的治疗师成为作业治疗师（OTs）。2019年11月，中国康复医学会作业治疗专业委员会在全国作业治疗论坛上经讨论，重新修订了作业治疗的新定：作业治疗是以康复对象为中心，通过有选择的作业活动和/或适当的环境干预来改善躯体、心理和社会功能，促进活动和参与，提高生活质量的康复医学专业。作业治疗和物理治疗是不同的我们的作业治疗主要是从生活能力建设为主，物理治疗主要从躯体障碍恢复为主，比如最常见的脑卒中患者，我们的物理治疗主要是帮助患者恢复运动功能，解决肢体疼痛或者异常运动模式，而我们的作业治疗更多关注的是患者在目前功能水平应该如何生活自理，或者在障碍的水平中如何同其他人一样重新参与生活。如果说我们的物理治疗师让患者走起来，那我们的作业治疗师就是让患者跳起舞来。

作业治疗会很无聊吗？并非如此，作业治疗是一个很趣味性、很挑战性和主动性的，作业治疗来源于生活，我们需要去设置作业活动给患者做训练，需要开动我们的大脑，物理治疗师可能会让患者把手抬起来，但是我们抬手可以做什么？我们为什么要抬手，作业治疗师会告诉患者上面柜子有个东西，患者需要抬起手去拿下来。再比如我们要物理治疗师需要患者手指动一动或者抓一抓，但是我们的作业治疗师会让患者去捏个小球、捏橡皮泥或者抓木插棍。
完全性脊髓的损伤患者只能坐轮椅，我们的物理治疗师可能会不断努力让患者如何提示上肢力量代偿做更多活动/运动，但是作业治疗师会教会患者如何利用上肢去做更多事，为患者设置属于他们无障碍，让患者更容易回归家庭，给患者设置矫形器，改善患者生活方式等等。简单来说，作业治疗并非无聊，而且很有价值和意义，提高患者的生活能力和生活质量，即使受伤患者也可以和正常人一样生活，即使落下残疾，患者也同样可以生活自理。

作业治疗（Occupational therapy，OT）的范畴和其实很多，内涵更为丰富！我们上面举例子介绍作业治疗服务患者的生活，其实作业治疗还为“自理活动、家务活动、休息与睡眠、学习、工作、娱乐休闲、社会参与”等七个方面方面服务。我们除了生活，还有休闲娱乐和工作生产等，不仅干预我们的躯体，还干预我们的心理和精神，心理和精神也是很关键的。很多时候，很多人说作业治疗是做手的，其实那只是表象，作业治疗绝对不是做手的！因为我们的上肢和手我们的生活息息相关，所以作业治疗也会更关注上肢和手功能的康复及生活能力训练等，大大的改善我们上肢和手功能，我们的日常生活水平等功能可大步提升！虽然如此，我们也不能只关注我们患者的上肢和手功能，回归定义、内涵和范畴来思考我们应该如何去提升我们的患者。
所以，目前仍然有很多医院、机构或者康复中心的作业治疗理念缺乏和落后，还在大多数利用传统的“OT三大法宝”做治疗和基本做上肢PT的活，这是对作业治疗的核心理念理解不深，对实际生活、参与方面的关注不足。并且很多还在以被动运动、主动训练和牵伸为重要治疗手段，没有去了解新的理论和技术，过度关注躯体功能的改善，而对活动和参与关注不足，对环境因素和辅助技术关注不够。

所以我们不能只是通过被动活动、牵伸、主动运动来提升患者上肢会玩手功能，我们要从活动与参与出发，从患者的ADL出发，从患者的环境改善和辅助技术出发 ，躯体运动物理治疗师会为他改善，但是现在的损伤我们应该如何去改善或者代偿因现在损伤引起的活动受限、生活受的影响呢。患者下肢肌张力异常，但是会走了，想跳舞怎么办？教她跳舞就是你的活动设计！患者右侧骨折，想吃饭，锻炼左手吃饭就是你的活动设计，患者右侧上肢截肢，要自己洗脸刷牙，锻炼左侧单手完成就是你的活动设计，患者手指动不了，为患者设计C形矫形器的辅具就是你的任务！患者手指屈肌肌张力很高，物理治疗师会做理疗、针灸和牵伸，作业治疗师可以做什么？还可以设计抗痉挛矫形器！

例子举得再多，还需自行体会，物理治疗注重运动，作业治疗关注活动！我们是作业治疗师，我们不是物理治疗师，我们应该从活动出发，让患者活动自如！作业治疗以患者为核心，以作业活动和环境干预为两大作业治疗的武器，关注躯体、心理、社会三大回归领域，强调改善功能、活动、参与及环境因素等。
我们简单从作业治疗的内涵和与物理治疗对比等方面，给大家一起聊了一下作业治疗，其实我们实习以后也是一样，时间短暂请多思考，你做的是上肢PT，还是作业治疗，每一个患者的治疗也就20-30分钟左右，那你应该如何开展作业治疗，而不是物理治疗！

当然我们的作业治疗范畴还有很多，不只是从上肢和手出发，比如从认知功能（特别提示，认知包括很多方面，不能以偏概全的义务患者和你洽谈或能服从指令就是认知正常，单方面不代表患者认知就是正常！MMSE中或者Moca中体现很明显！）、感知功能（单侧忽略？偏盲？）、ADL日常生活能力、职业方面、精神功能、生活质量（睡眠、学习和交流？）等等。刚刚说的主要“自理活动、家务活动、休息与睡眠、学习、工作、娱乐休闲、社会参与”等七个方面方面服务。每个医院的设计不同，所以作业治疗范畴会有改变的，但是我们客观来说的范畴基本就是我谁的那些，我们还会什么作业治疗技术呢？除了老的三大法宝（磨砂板、滚筒和木插棍），我们还有新三大法宝（访谈、作业活动和环境调适），除了牵伸和被动活动或者主动运动，我们还有强制性训练技术、反复促通技术、镜像疗法、运动想象疗法和辅助技术等，除了以前的功能性电刺激（足下垂？），我们还有多功能机械手、数字OT、上肢机器人、虚拟现实康复等，我们掌握的理论也不只知道什么是作业治疗，如何活动分析和设计，我们还有PEO模式、MOHO模式和重建生活理论等等。

一句话，思路和基础知识很重要，基础知识为你支持临床实践，好的思路为你临床指引方向，康复小白不要只知道这样做，而不知道为何这样做！根据最新查到的文献《作业治疗的重新定位与思考》指明：将作业治疗流程统一定为九个步骤：以康复对象为出发点——查阅病史及个人史——进行访谈——挖掘需要——作业评估——目标设定——循证方案——作业治疗实施——目标管理——所有步骤第一个英文字母连起来为 Chinese OT（下图显示）。
然后，并强调七大注意事项：强调要注重参与、反馈与反思、结局导向、沟通与合作、环境干预、确保安全和提供支持，将所有步骤和注意事项首字母连接，即为 Chinese OT Process（中国作业治疗流程），简称为COTP 2019（作业治疗流程）（上图显示）。疗实习，应该怎么学习？划重点了！

康复评估：无评估无治疗，认知功能评估、上肢功能评估、肌张力评估、协调能力评估、ADL评估、疼痛评估、焦虑抑郁评估、肌力评估、昏迷评估、平衡功能评估、感知功能评估、体位转移评估、关节活动度评估、感觉评估和并发症评估等等。
需要掌握的评估量表：改良Barthel指数、VAS、GCS、Brunnstrom分级、上田敏分级、wo1f运动功能评价量表、改良Ashworth量表、MMSE和Moca量表、偏瘫上肢功能七级评估分级表、功能独立性评定(FIM)量表、Jebsen手功能测试、Fugl-Meyer评测法(FMA)、加拿大作业活动测量表、SDS和ASA量表等等。

需要了解的技术或者理论：基础的活动分析、活动设计、目标设定、小组治疗、康复评估、体位转移技术、关节松动技术、肌内效贴技术、良肢位摆放（康复宣教） 关节活动术、肌力训练技术、神经发育技术、日常生活能力训练、镜像疗法、强制性使用技术、运动想象疗法、反复促通法、OT三大法宝（新的和旧的）、淋巴手法技术、假肢矫形器技术、新型的仪器治疗（上肢机器人、VR和数字OT等等）、SOAP书写、重建生活理论、PEO模式、MOHO模式，日常生活能力活动的掌握和分析、TMS技术等等。
推荐教材书籍：临床康复工程学、作业治疗学、功能解剖学、物理治疗学、社区康复学、老年康复学、儿童区可带儿童康复学等。

祝你实习愉快，明确我们作业治疗的目的是什么，我们需要做什么，其实你很快就成功了！具有选择性、有目的有意义的活动，其中P-E-O模式很重要，如果用一句话来解释作业治疗PEO，那就是：“一个人在一个环境中做了什么事！”而作业治疗师的你就是：“利用各种方式去帮助这个人在环境中做想做的事！”