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前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）是维持膝关节稳定的重要结构，也是竞技、休闲运动及其他原因造成膝关节损伤时最易受损的结构。随着我国全民健身运动的普及， ACL损伤的发生率逐年增加。作为一种常见的运动系统损害，ACL损伤可以由多种机制引发，包括高能量机制（如机动车碰撞）和低能量机制（如体育运动中的接触性损伤和非接触性损伤）。其中低能量、非接触性损伤机制最为常见，多在做旋转或跳跃动作时发生。ACL损伤不仅会导致膝关节疼痛、肿胀和不稳，还会导致患者运动能力和生活质量下降。ACL损伤会继发创伤性骨关节炎、半月板损伤及健侧ACL损伤。对于ACL损伤的诊疗，目前缺乏相关的临床规范或指南。因此，ACL损伤规范化诊疗体系的建立至关重要。为帮助临床医师及掌握时ACL损伤的诊断及治疗新理念，并了解相关循证医学研究的最新进展，中国研究型医院学会运动医学专业委员会与《中华创伤杂志》编辑委员会组织国内骨科与运动医学专家，本着科学性、实用性和先进性原则，结合最新临床循证证据制订了《前交叉韧带损伤临床诊疗循证指南》（2022版），旨在提高我国ACL损伤诊疗的规范化与标准化，为临床诊疗实践提供指导和帮助。 一、指南的目标病种及适用对象 本指南涵盖ACL体部完全断裂的诊治，不涵盖ACL部分损伤及ACL附着点撕脱骨折的诊治。适用对象为我国二、三级医疗机构的专科医务人员，包括运动医学科、骨科、急诊科、康复科医师和专科护士，以及基层卫生保健机构医务人员。本指南是针对临床特定问题进行广泛医疗实践后的总结，所涉及的临床实践强于单一的个人经验。临床医师参照本指南时应结合患者具体病情，评估潜在风险，实施个体化诊疗。 二、方法学 1.文献检索过程 从PubMed、中国生物医学文献数据库(CBM)和万方数据知识服务平台数据库对中、英文文献进行检索，以“（前交又韧带or交叉韧带）and(断裂or损伤or撕裂)and(治疗or诊疗)”或“(anterior cruciateligament or ACL or cruciate ligament)and(tearorinjury)and(treatment or diagnosis)”作为检索式，检索时间从建库至2022年3月1日，优先检索近五年的文献。文献纳入标准：(1)ACL完全断裂的临床研究全文报道；(2)已发表的临床指南、专家共识或相关著作：(3)每组患者人数至少30例；(4)有明确研究结果且为定量资料。文献排除标准：(1)非全文的临床研究，如会议摘要、信件及评论等；(2)合并膝关节肿瘤、感染、胫骨平台骨折及其他需要手术治疗的韧带损伤。根据文献纳入和排除标准、文献评价及补充指南相关问题需要，最终纳入中文文献10篇，英文文献118篇。 2.文献等级评定标准与推荐强度 针对系统性综述和荟萃分析，使用系统评价的方法学质量评价工具(AMSTAR)进行方法学质量评价；针对随机对照试验，使用Cochrane风险偏倚评价工具进行评价；针对观察性研究，使用纽卡斯尔-渥太华量表(NOS)对相应类型的研究进行方法学质量评价。使用推荐意见分级的评估、制订和评价(GRADE)方法，对证据质量进行评价并对推荐意见进行分级。见表1,2。 根据证据评价结果，初步形成推荐意见。经过一轮讨论会、一轮德尔菲法共识会及一轮终审会后，最终确定12条推荐意见。
表1 《前交叉韧带损伤临床诊疗循证指南》中设计的证据质量分级与定义 证据质量分级
| 定义 | A（高） | 对观察值非常有把握接近真实值 | B（中） | 对观察值有中等把握：观察值有可能接近真实值，但也有可能差别很大 | C（低） | 对观察值的把握有限：观察值可能与真实值有很大差别 | D（极低） | 对观察值几乎没有把握：观察值与真实值可能有极大差别 |
表2《前交叉韧带损伤临床诊疗循证指南》中涉及的推荐强度分级与定义 推荐强度分级 | 定义 | 强推荐（1） | 明确显示干预措施利大于弊 | 弱推荐（2） | 利弊不确定或干预措施可能利大于弊 | 专家建议 | 基于非直接证据或专家意见、经验形成的推荐 |
三、推荐意见 1.ACL损伤的诊断 详细询问病史有助于诊断ACL损伤。多数ACL损伤的致伤机制为运动时发生的低能量、非接触性损伤，如在跑步或跳跃时突然减速和改变方向，少数为交通伤及接触性运动损伤[231。急性ACL损伤发生时，患者常可听到撕裂声或感到关节异常，随后伴有膝关节剧烈疼痛、活动受限与肿胀。陈旧性ACL损伤则通常表现为膝关节反复积液，在进行扭转或跳跃等运动时出现打软腿或膝关节不稳。如果患者有典型的病史特点需怀疑ACL损伤。 针对疑似ACL损伤的患者，临床医师应对膝关节前向稳定性与旋转稳定性进行评估。Lachman试验、轴移试验和前抽屉试验这三项检查的敏感度和特异度最佳。建议临床医师采用这些检查方法准确评估有ACL损伤风险的患者。评估时应注意健、患侧比较。同时须评估其他可能与ACL同时损伤的膝关节结构，如内侧和外侧副韧带、后交叉韧带(PCL)、后内侧结构和后外侧结构等。KT-1000/2000膝关节检测可以客观测量前后移位，在临床研究中常用于评估术后膝关节稳定性恢复效果。但由于体检通常较可靠，故在临床实践中较少使用该类仪器。 MRI是评估ACL损伤的主要影像学方法。除此之外，MRI还可用于评估膝关节有无合并半月板、软骨及其他韧带损伤)，在急性损伤期用于观察对吻型骨挫伤与骨髓水肿信号，也用于测量股骨髁间凹宽度、胫骨髁间嵴高度和胫骨平台后倾角等，进而判断有无ACL重建失败的高危因素5。X线片主要用于排除有无合并骨折，如Segond骨折。此外，X线片也能测量与评估下肢力线和胫骨平台后倾角等，综合判断ACL重建失败的风险。 2.ACL损伤的治疗方案 治疗后骨关节炎进展和重返运动方面，非手术治疗和手术治疗无明显区别。Chalmers等关于ACL损伤后膝关节骨关节炎进展的系统评价表明，手术治疗组和非手术治疗组间无显著差异。Neuman等的长期队列研究显示，非手术治疗后骨关节炎发生率相对较低(15%)，而半月板切除患者则出现骨关节炎进展。Lie等指出，ACL重建后骨关节炎发生率为1%~80%，半月板切除是骨关节炎进展的危险因素。ACL重建本身不能防止骨关节炎进展，半月板切除或半月板损伤才是膝关节骨关节炎进展的主要原因。但在非手术治疗ACL损伤的过程中，最终有不少患者出现半月板损伤。长期随访研究显示，ACL重建可以预防半月板损伤。 在重返运动方面，非手术治疗与手术治疗无显著差异。Smith等的荟萃分析显示，ACL损伤后手术治疗组和非手术治疗组在重返运动方面无显著差异。从临床结果方面比较，手术治疗可能优于非手术治疗。Frobell等s比较121例年轻活跃患者ACL损伤后的手术和非手术治疗效果。结果表明，术后2年和5年随访中两种治疗方法效果无显著差异。但非手术治疗组有近40%的患者需要后期重建ACL,32%的患者在2年随访期间因半月板损伤而需行后期手术，而手术治疗组只有10%的患者在随访期间因半月板损伤而需要再次手术治疗。此外，Bergerson等基于瑞典国家ACL登记处的配对研究比较了ACL损伤后手术和非手术治疗的效果。结果表明，与非手术治疗组相比，ACL重建组在1，2,5,10年的随访中症状均有明显改善，膝关节功能恢复更好，生活质量更高。 尽管有少量证据支持非手术治疗在ACL损伤中的作用，但从避免半月板及关节软骨发生后续损伤的角度而言，并不推荐非手术治疗。对于多次出现膝关节不稳，合并有早期骨关节炎症状或半月板、软骨损伤，希望重返急转急停类运动，以及不想重返运动但ACL完全断裂、膝关节明显不稳的年轻患者，建议行ACL重建手术。 ACL重建的手术时机非常重要。ACL损伤患者在接受关节镜检查时常被检出合并半月板损伤。0'nnor等评估了1375例ACL损伤合并半月板损伤患者。结果表明，与损伤后2周内相比，ACL损伤后26周起半月板损伤的发生风险明显增加。此外，Ishibashi等u8的荟萃分析显示，早期ACL重建(损伤后3个月内)与晚期ACL重建相比，前者半月板损伤的发生率更低。同时，早期手术更有利于半月板损伤的修复。除半月板损伤外，如果ACL损伤与手术时间间隔较长，也易引起膝关节软骨损伤。Maffulli等的观察性研究表明，ACL损伤与手术之间的时间间隔越长，膝关节软骨的状况越差。关于ACL重建时机与膝关节稳定性及重返运动的关系，Karlsson等、Noyes和Barber-Westin2指出，早期重建与晚期重建并无显著差异，但早期重建患者平均Tegner活动评分为8分，高于晚期重建患者的6分。基于保护半月板与关节软骨方面的考量，对于确定手术治疗的患者，建议在受伤后尽早进行ACL重建。 同时，应充分考虑膝关节术后粘连的可能性，如果患者有严重创伤反应或长期固定导致膝关节活动度受限，建议先行活动度锻炼，待关节创伤和粘连反应消退后再行ACL重建。一般认为，评估创伤和粘连反应消退的标准为膝关节主动弯曲能达到120°。既往研究表明，过早行ACL重建可能会增加术后纤维化的风险，影响膝关节术后活动度恢复。但近期多项观察性研究与随机对照研究表明，急性损伤患者早期手术后可以恢复正常的关节活动范围，且早期ACL重建可以促进患者更快重返运动。目前学界普遍认为，现代关节镜技术结合积极的术后康复，膝关节术后纤维化发生率与手术时机无关。但仍建议在关节创伤和粘连反应消退、膝关节主动弯曲能达到120°后再行ACL重建术。 自体肌腱、异体肌腱与人工韧带均可用于重建ACL,建议首选自体肌腱。这一建议是基于3项荟萃分析、5项随机对照试验及8项病例或队列研究。在比较自体肌腱和异体肌腱的临床结果时，多项荟萃分析显示两者在国际膝关节文献编制委员会(IKDC)评分、Lysholm评分、Lachman试验、轴移试验、KT-1000膝关节检测和并发症方面无显著差异。但Engelman等的病例对照研究表明，使用异体肌腱术后并发症发生率是自体肌腱的2倍。使用自体肌腱行ACL重建后，患者术后IKDC评分和Tegner活动评分更高，恢复体育活动的时间也更短)。多项病例对照研究表明，对于年轻或高度活跃的患者而言，异体移植物较自体移植物术后再损伤率更高。 在人工韧带方面，目前高质量研究较少，尚无明确推荐。Gao等和Tiefenboeck等均指出，在使用人工韧带重建ACL50个月后，膝关节稳定性恢复良好，术后功能评分显著提升。相反，Ventura等[指出，在使用人工韧带重建ACL19年后，74.5%的患者Lachman试验呈阳性，所有患者出现膝关节退行性变化。Tulloch等认为，使用人工韧带重建ACL术后再损伤率高，IKDC评分及Lysholm评分低。此外，使用人工韧带重建ACL可导致部分患者发生膝关节炎症，包括膝关节积液和滑膜炎等。因此，近年来使用人工韧带重建ACL有所减少。当比较人工韧带和自体肌腱的临床结果时，Pan等使用人工韧带和骨-髌腱-骨(BTB)自体移植物，术后4年随访时膝关节功能评分方面无明显差异，而Lu等报告使用人工韧带重建膝关节稳定性优于使用自体胭绳肌腱(HT)重建。由于这些研究使用不同类型的自体肌腱且隧道位置也并不相同，故无法对这些结果进行简单对比，后续仍需进一步行高质量研究。对膝关节多发韧带损伤或专业运动员等自体肌腱移植物来源不足或对取自体肌腱有所顾虑的患者，可以考虑使用人工韧带或异体肌腱。 使用HT与BTB移植物行ACL重建后的临床疗效无显著差异。Xie等的荟萃分析显示，使用HT和BTB重建ACL在胫骨前移、Lachman 试验、轴移试验、IKDC评分、再损伤率、关节活动度及重返运动方面无显著差异。Saaki等包含150例ACL重建患者的随机对照试验也表明,在临床评分和客观评分方面,使用HT与BTB并无显著差异。 关于术后翻修率,Rahr-Wagner等的一项丹 麦全国范围研究显示，使用HT重建后翻修率为0.65%(1年内)和4.45%(5年内),使用BTB重建后翻修率为0.16%(1年内)和3.03%(5年内)。使用HT重建后1年翻修率略高于BTB重建期。使用BTB重建可有效避免术后膝关节屈曲力量丧失,而使用HT重建则在改善膝前疼痛和跪地疼痛等症状方面更有优势。在术后骨关节炎方面,Webster等在15年的随访中发现,使用HT重建后骨关节炎发生率为32%，使用BTB重建后骨关节炎发生率为26%,两者间差异无统计学意义。BTB的优点是易于获取、生物力学特性与原生韧带相似、具有较高的初始强度及允许早期积极康复;劣势在于影响伸膝装置，可导致髌骨骨折、低位髌骨或引起膝前疼痛与感觉异常等膝前症状。手术医师必须了解BTB的优缺点，并结合患者的自身因素进行个性化选择。使用 BTB重建后出现的膝前疼痛与感觉异常可通过术中避免损伤隐神经髌下支进行预防,膝前疼痛也可在术后积极康复治疗;髌骨骨折可通过移植物切取过程中的仔细操作进行预防，切取骨块时应避免产生过大应力,若术中发生髌骨骨折,应立即行内固定治疗，以便在术后早期行康复运动。由于 HT切取后较少产生供区病损,使用HT行ACL重建越来越受欢迎。 除HT与BTB外,股四头肌肌腱(OT)与腓骨长肌肌腱(PLT)也可作为自体肌腱移植物。Slone等的系统评价纳入6项直接对比使用QT与BTB术后疗效的研究,其中5项研究表明使用QT和BTB两组间临床结果并无显著差异，仅有1项研究表明使用BTB优于 QT;其中4项研究表明使用QT和BTB在膝关节稳定性方面无显著差异，而2项研究显示在一部分膝关节稳定性检查中,使用QT明显优于BTB。对于 PLT而言,He等切的荟萃分析与Rhaomy等的队列研究直接对比了使用PLT与HT的术后疗效,两组间术后膝关节功能评分无显著差异，但荟莘分析表明使用PLT术后美国足踝外科协会评分较术前有所下降。 多项荟萃分析与随机对照试验表明,在Lysholmn评分、膝关节损伤与骨关节炎评分、KT-1000膝关节检测和术后再损伤等临床结果方面,单束重建和双束重建无明显差异。但双束重建术后轴移试验阳性率明显低于单束重建。由于手术治疗方案的确定取决于多种因素，如年龄、职业、合并症及运动水平等，单束或双束重建也需根据惠者的情况进行个体化选择。对要求不高的业余运动员、进行非急转运动或年龄较大的患者可以采用单束重建;对进行急转运动的年轻患者和专业运动员等则可采 用双束重建。总之,单束和双束重建均是可接受的ACL重建方式，但双柬ACL重建具有更佳的旋转稳定性。 原发性ACL损伤患者大多存在结构上的缺陷，如ACL纤细、全身关节松弛或胫骨后倾角过大等。对于该类患者,建议使用较大直径移植物行ACL重建。对于一般体格的惠者,建议移植物横截面面积(单束重建)或横截面面积之和(双束重建)至少与8mm直径移植物的横截面面积大小相当。否则，当患者承受与原发损伤相同的应力时,重建的ACL将再次受损。移植物直径增加可以提升重建后ACL的最终强度,利用8-10股HT、PLT进行双束ACL重建可有效提升ACL,的强度并降低术后失效率。多项研究显示，随着移植物直径增加，ACL重建失效率随之下降。然而，在自体移植物来源受限的情况下要降低ACL重建失效率，移植物的适宜直径仍需进一步研究。在单束或双束ACL重建的同时，也可在关节外构建仿ACL走行的前外侧结构以降低术后失效率1,对于伴多关节 松弛症或拟行ACL翻修等术后再损伤风险较高的惠者非常有效。 针对ACL重建时是否需要保留残端，shibashi等的荟萃分析显示，ACL保残重建术后前向稳定性比非保残重建更好,轴移试验阳性率较低，而在Lysholm评分和IKDC评分方面与非保残重建无明显差异。但由于纳入研究的适应证和手术方法均不同,对具体惠者应仔细评估后再考虑是否行ACL保残重建。 在是否选择ACL修补术方面，尚无翔实的高质量长期随访研究。Hoogesla等和 Murray 等的随机对照研究表明，ACL修补术后2年膝关节功能评分与稳定性不亚于ACL重建。而Taylor等的系统评价则显示，大部分ACL修补术后的长期随访结果并不理想。此外，内支撑技术近年来常用于ACL修补术以降低修补术后的失效率。van Eck等的系统评价、Mattiassich 等和Jonkergouw等的队列研究均表明，ACL修补结合内支撑技术可获得良好的术后疗效。但由于随访时间较短、患者样本量 较少,目前尚无明确推荐。 多项研究表明，与经胫骨隧道建立股骨隧道相比，经前内侧入路建立股骨隧道的术后临床效果更好，重返运动的比例更高,前向稳定性更佳,术后轴移试验阳性率更低，且更能实现ACL的解剖重建。此外,Lee等和 Kim等指出，由外向内法与经胫骨隧道或前内侧入路法的临床结果并无明显差异。对于ACL的解剖重建来说,经前内侧入路或由外向内入路更容易被接受,但通过正确设置胫骨隧道与矢状面和胫骨纵轴的角度,经胫骨隧道法也可准确地完成ACL解剖重建。 何种方法能降低ACL重建后的翻修率尚无定论。与经胫骨隧道相比,在ACL翻修手术确立股骨隧道时,经前内侧入路具有更高的手术风险。但经胫骨隧道法重建ACL时，胫骨平台骨折的风险更高。 骨隧道的定位具有较大争议，尚无定论。 股骨隧道通常定位在足印区中心点(解剖重建)至足印区近后侧缘(等长重建)之间的位置,按照钟表盘定位法往往位于9:00-11:00(右膝)或1:00-3:00 (左膝)。股骨隧道位置过于靠后易使后壁破裂,而过于靠前则会造成屈膝时移植物承受过度张力，导致重建失败。胫骨隧道通常定位在胫骨足印区中心点或略偏后位置。胫骨隧道位置过于靠前易导致伸膝受限,过于靠后则会使移植物撞击PCL .。 移植物的固定可以通过多种方式进行，主要有隧道内固定和皮质外固定。隧道内固定包括界面螺钉固定和横钉固定,皮质外固定即悬吊式固定。虽然在股骨侧悬吊式固定较普遍,但这两种固定方法在股骨侧和胫骨侧均可采用。就螺钉固定而言，何种材料更具优势尚无定论，金属和生物可吸收螺钉均可选择。无论选择何种方法，采用的固定技术应允许膝关节在术后立即开始活动,手术医师应充分了解所使用的固定技术。 术后并发症的预防与处理，康复及重返运动 ACL重建术后并发症与其他常见膝关节镜术后并发症(如膝关节活动度受限、膝关节感染和深静脉血栓等)无明显区别。针对此类并发症，应积极预防并早期干预。 针对术后膝关节活动度受限,建议在术前准确把握适应证、术中正确定位及术后早期进行功能锻炼,并推荐术后4周膝关节被动活动度至少达90°,术后6周主动活动度至少达90°。若术后4-6周出现膝关节活动度受限，可通过手法松解方式增加关节活动度，并加强训练;对于术后8-12周膝关节主动活动度仍无法达90的患者,建议行麻醉下手法松解(MUA),及时早期干预;若MUA无效或12周内未及时行MUA,则建议行关节镜下松解术。 关于术后切口愈合不良及术后感染等的预防，要求术者在术前做好患者筛查工作。对于局部皮肤条件不佳、感染风险高的患者,选择合适手术时机。术中严格遵循无菌操作原则，同时轻柔操作，注意保护切口周围软组织。当出现切口愈合不良及膝关节感染的早期表现时，应尽早使用敏感抗生素、关节清理等干预措施进行治疗。 深静脉血栓是膝关节术后常见并发症。膝关节镜下ACL重建术后深静脉血栓形成的发生率可达6.6-14.9% . ,建议行常规预防。术前、 术后行凝血指标监测,对有危险因素(如女性或高龄等)或凝血指标异常的患者行超声或静脉造影等检查,对无法接受相关检查的患者可应用低分子肝素进行预防。 虽然ACL的康复治疗不断推陈出新,但有几项康复原则十分重要,其中包括术后尽早行膝关节活动度锻炼及闭链运动。ACL重建术后应立即开展全关节活动度锻炼,尤其是伸膝运动。无法恢复正常膝关节活动会增加骨关节炎风险。此外，闭链运动在术后康复中具有重要作用。通过闭链运动来加强HT与QT肌力是有效的初始康复方法。开链运动在ACL康复治疗中的作用目前尚有争议,建议行高强度开链运动的时间不应早于术后6周。特定的开链运动不会对膝关节或ACL移植物产生过大应力，可在术后立即开始，如直腿抬高训练、QT等长收缩和踝泵运动。此外,HT是ACL的主要协同肌群,同时也可能是自体移植物的来源部位,故术后HT肌力锻炼也是康复计划的重要环节。通过锻炼增强本体感觉、核心肌力和平衡均应纳入术后康复计划内。 康复计划可影响术后结果。Grindem等指 出，接受术前和术后渐进式康复治疗的惠者，术后2年各项膝关节损伤与骨关节炎评分均明显高于常规康复治疗组。Hart 等也指出，与注重开链运动组比较，注重闭链运动的康复组术后3,6个月Lysholm 评分和膝关节活动度改善更明显。Lee等的研究表明，与常规康复组相比，加速康复锻炼组术后伸膝、屈膝肌力恢复得更快。 ACL重建术后重返运动应以达到受伤前的运动水平为标准。目前尚无明确证据支持在ACL重建后,等待一段特定的时间或达到一个特定的功能目标后可重返运动。由于ACL重建9个月后再重返运动其再损伤率会下降,故往往根据经验,将术后9个月作为重返运动的标准。重返运动的过程是一系列连续的阶段，从恢复运动到完全参与，再到使复受伤前的运动水平。因此,临床医师应摒弃纯粹的基于时间点的决策,而应该采用基于评判标准的、多学科团队的决策。评判的标准应至少包括体格检查、膝关节功能评估、MRI检查和心理测试。其中膝关节稳定性与关节活动度对运动至关重要。研究表明，重返运动的患者在肌肉力量、平衡测试和步态方面均表现更佳。值得注意的是,即使所有测试满足要求，也无明确证据表明再损伤的情况将减少。此外,强烈的恐惧感会推迟重返运动的时间，因而克服重返运动的不利心理因素也至关重要。 四、总结与说明 本指南适用于ACL体部完全断裂患者的治疗。本指南中的建议是根据现有文献总结得出的，并根据不同的证据等级进行了相应的推荐。随着对ACL研究的不断深入和手术器械、治疗技术的改进和发展，以及更多高质量临床研究证据的积累，目前的一些观点可能在将来得到修正和完善。本指南并非ACL损伤的治疗标准,仅作为学术性指导建议,亦不作为法律依据。在实际临床工作中,应该根据患者的具体情况和术者当地实际医疗条件来决定治疗方案。
来源：中华创伤杂志
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