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[分享] 脑干梗死不会定位?脑干综合征太多记不住?这篇总结全了

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咖啡色的夕阳 发表于 2022-11-22 01:08 | 显示全部楼层 |阅读模式 打印 上一主题 下一主题 来自: 中国宁夏银川
 

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掌握脑动脉供血区可帮助临床医生定位责任血管,鉴别梗死及非梗死病变。本文主要梳理脑干的血供、常见的脑干梗死综合征及责任血管定位。

1、椎-基底动脉血液供应

椎-基底动脉系统,主要供应大脑半球后 2/5 部分、丘脑、脑干和小脑的血液。

脑干梗死

脑干梗死

椎-基底动脉系统图源:作者提供

01、椎动脉

椎动脉一般起始于锁骨下动脉,向后上方走形,到达第 6 或第 5 颈椎后在横突孔中上行至第 1 颈椎横突孔构成的骨管隧道内,达寰椎横突孔上面弯向后内,绕过寰椎后弓,穿硬膜经枕骨大孔入颅,并向前至脑桥下缘汇合成基底动脉,故称椎-基底动脉。

全程共分为 4 段或 5 段:

脑干梗死

脑干梗死

椎动脉 5 分法和 4 分法
图源:徐桂兴手绘

椎动脉主要分支及供血范围如下:

1)脊髓前动脉:一般在椎动脉合并成基底动脉前发出,左右两条均斜向前内合成一条,沿脊髓前正中裂下降,供应脊髓前 2/3,包括前角、侧角、中央灰质、后角根部及脊髓前、侧索。

脑干梗死

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椎动脉供应脊髓的分支、脊髓前动脉的分布
图源:《临床神经解剖学》第 2 版
2)脊髓后动脉:可直接从椎动脉主干发出,但更常见的是从小脑后下动脉起始,主要分布于脊髓的后角和后索。

脑干梗死

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脊髓后动脉的分布区图源:《临床神经解剖学》第 2 版
3)小脑后下动脉:是椎动脉最大、变异最多的分支。发出部位多在双侧椎动脉合成基底动脉前 1 cm 处,其分支供应延髓背外侧、小脑蚓部和小脑半球下部的血液。

脑干梗死

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小脑后下动脉分支走行
图源:《临床神经解剖学》第 2 版

02、基底动脉

基底动脉系左右椎动脉在脑桥下缘合并而成,上行至脑桥上缘,再分为左右大脑后动脉。基底动脉通常偏向一侧,并不走形在中线上。其主要分支如下:

1)小脑前下动脉:主要供应小脑下面的前外侧部、内耳、脑桥被盖下部等处的血液。

2)小脑上动脉:在近脑桥上缘处由基底动脉发出,分为内外两终支。内侧支分布于小脑上蚓部、前髓帆等处,外侧支分布于小脑半球上面。小脑的三支动脉是按照供血的范围命名。

3)脑桥支:脑桥支是基底动脉分布于脑桥的许多小支的总称,可分为 3 组,即旁正中动脉、短旋动脉和长旋动脉,分别供应脑桥旁正中区、脑桥前外侧部及脑桥背外侧部

脑干梗死

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基底动脉及其脑桥支
图源:《临床神经解剖学》第 2 版

4)大脑后动脉:皮层支供应大脑半球后部包括枕叶和颞叶底部,深穿支供应脑干、丘脑、海马和膝状体等,其分支脉络膜后动脉供应第三脑室和侧脑室脉络丛。

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中脑的血液供应
及中脑梗死综合征

1)中脑旁正中动脉:主要自大脑后动脉发出,也有来自基底动脉分叉处和后交通动脉者。主要供应中缝两旁结构,包括大脑脚底的内侧部、内侧纵束、交叉前后的结合臂、动眼神经核及动眼神经根、滑车神经核。

2)中脑短旋动脉:起于大脑后动脉近侧端、小脑上动脉和脉络膜前动脉,供应大脑脚底的中间部和外侧部、黑质的外侧部和中脑上部。

3)中脑长旋动脉:也称四叠体动脉,上部起自大脑后动脉和脉络膜后动脉,下部发自小脑上动脉。供应上下顶盖和被盖外侧部。

脑干梗死

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中脑的血液供应区域及动脉分布
图源:《临床神经解剖学》第 2 版

>> 中脑梗死常见的临床综合征

1)Weber 综合征(大脑脚综合征):

Weber 综合征为大脑后动脉脚间支和脉络膜后动脉闭塞所致,表现为:① 病灶侧动眼神经麻痹;② 病灶对侧偏瘫(包括中枢性面瘫和舌瘫)。

脑干梗死

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Weber 综合征图源:《Duus 神经系统疾病定位诊断学》第 8 版


脑干梗死

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Weber 综合核磁表现图源:作者提供 / 徐桂兴手绘

2)红核动眼综合征(Claude 综合征):

病变损害动眼神经、红核及小脑上脚,表现为病灶侧动眼神经麻痹、意向性震颤及对侧小脑性共济失调。

脑干梗死

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红核动眼综合征
图源:《临床神经解剖学》第 2 版


临床病例
55 岁女性,主因「视物重影、行走不稳 6 天,左眼睑下垂 5 天」入院。查体:左眼睑下垂,左瞳孔 4 mm,光反射迟钝,右瞳孔 3 mm,光反射灵敏,左眼内收、上下运动受限,左眼各方向活动可,右侧指鼻试验及跟膝胫试验不稳,Romberg 征阳性。头颅核磁如下:

脑干梗死

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病例来源:参考文献

3)红核综合征:

病变侵犯动眼神经、黑质、红核,而锥体束未受影响,表现为:① 病灶侧动眼神经麻痹;② 病灶对侧肢体震颤、强直或舞蹈样动作、手足徐动及共济失调。

脑干梗死

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红核/Benedikt 综合征
图源:《 Duus 神经系统疾病定位诊断学》第 8 版

4)中脑背侧综合征(Parinaud Syndrome):

病灶累及中脑网状结构包括内侧纵束间质核(RIMLF)及与其联系的 Cajal 间质核(INC)和 Darkschewitsch 核(ND),还有后连核,表现为核上性上视麻痹、瞳孔光近反射分离(对光反射消失、近反射存在),尝试上视时,出现「会聚-回缩性眼震」、眼睑退缩。

脑干梗死

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中脑背侧急性梗死图源:作者提供 / 徐桂兴手绘
3
桥脑的血液供应
及桥脑梗死综合征

1)脑桥旁正中动脉:从基底动脉的背侧发出,分布于脑桥旁正中区,包括桥核、皮质脑桥束、皮质脊髓束及皮质脑干束。

2)脑桥短旋动脉:供应脑桥基底部的外侧部,主要包括皮质脊髓束核内侧丘系的一部分纤维、桥核和脑桥小脑束、一部分三叉、面神经核和三叉等结构。

3)脑桥长旋动脉:起自基底动脉本干、小脑前下动脉和小脑上动脉,分布于脑桥被盖部和脑桥臂大部。

脑干梗死

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脑桥的血液供应区、脑桥的动脉分布
图源:《临床神经解剖学》第 2 版

>> 常见的桥脑梗死综合征

1)桥脑腹外侧综合征(Millard-Gubler):

病变位于脑桥腹外侧部,损伤展神经、面神经、锥体束、脊丘束、内侧丘系,表现为:① 病灶侧外展神经瘫(周围性)和面神经瘫(核性);② 对侧中枢性瘫;③ 对侧偏身感觉障碍。

脑干梗死

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桥脑下部综合征
图源:《Duus 神经系统疾病定位诊断学》第 8 版
2)脑桥腹内侧综合征(Fovil 综合征):

由基底动脉旁中央支血供障碍引起,表现为:① 同侧面部所有感觉消失、咀嚼肌迟缓性瘫痪(三叉神经根纤维);② 偏身共济失调,同侧协同障碍(小脑中脚);③ 对侧痉挛性瘫痪(皮质脊髓束);④ 同侧共济失调(桥脑核)。

脑干梗死

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脑桥急性梗死核磁表现
图源:作者提供 / 徐桂兴手绘

3)桥脑被盖下部综合征:

病变位于脑桥背外侧部,为基底动脉短周支和长周支闭塞所致,损伤展神经核和面神经核、内侧纵束、小脑中脚、脊丘束和内侧丘系,表现为:① 病灶侧展神经和面神经核性瘫痪;② 眼球震颤、向病灶侧注视不能;③ 同侧偏身共济失调;④ 对侧痛温觉障碍;⑤ 触觉、位置觉、震动觉减退。

脑干梗死

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桥脑被盖下部综合征图源:《Duus 神经系统疾病定位诊断学》第 8 版

4)桥脑被盖部综合征:

基底动脉长周支或小脑上动脉梗塞,表现为同侧面部感觉障碍(三叉神经所有纤维中断)和咀嚼肌瘫(三叉神经运动核),偏身共济失调、意向性震颤、轮替运动不能(小脑上脚),对侧所有感觉消失。

脑干梗死

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桥脑被盖部综合征
图源:《Duus 神经系统疾病定位诊断学》第 8 版

临床病例
52 岁男性,既往「高血压」病史,以「头晕伴言语不清、口角歪斜 15 d」为主诉入院,患者 15 d 前无明显诱出现头晕,伴恶心、呕吐、全身出汗,未诊治;后症状逐渐加重出现视物重影、言语不清、饮水呛咳,查体:构音障碍,双眼球左右运动不能,上下运动正常,无眼震。右侧额纹消失,右眼闭目无力,右侧鼻唇沟浅,示齿口角左偏,右侧鼓腮漏气,Romberg 征(+),走「一」字不稳。头颅核磁提示双侧脑桥被盖部梗死:

脑干梗死

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病例来源:参考文献


5)脑桥旁正中动脉梗死:

脑干梗死

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脑桥旁正中动脉梗死图源:参考文献


6)闭锁综合征:

闭锁综合征为脑桥基底部病变所致,多为基底动脉脑桥分支双侧闭塞所致。下图为基底动脉闭塞导致的闭锁综合征 2 例。

脑干梗死

脑干梗死

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脑干梗死
图源:作者提供 / 徐桂兴手绘
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延髓的血液供应
及延髓梗死综合征

在延髓横切面上,其血液供应区域可分为 3 部,即旁正中动脉、短旋动脉、长旋动脉,延髓上段和下段的血液供应稍有不同。

脑干梗死

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延髓的动脉分布

图源:《临床神经解剖学》第 2 版

>> 常见的延髓梗死综合征

1)延髓背外侧综合征:

病变位于延髓上段的背外侧区,常见的原因为小脑后下动脉或椎动脉血栓形成。表现为:① 眩晕、恶心、呕吐及眼震,为前庭神经核损害;② 病灶侧软腭、咽喉肌瘫痪,表现为吞咽困难、构音障碍、同侧软腭低垂及咽反射消失(疑核及舌咽、迷走神经损害);③ 病灶侧共济失调(绳状体损害);④ Horner 综合征(交感神经下行纤维损害);⑤ 交叉性感觉障碍,即同侧面部痛温觉缺失(三叉神经脊束及脊束核损害),对侧偏身痛、温觉减退或消失(脊髓丘脑侧束损害)。

临床病例
病例 1:58 岁男性,「高血压」、「糖尿病」病史,急性共济失调起病,后出现眩晕、中枢性眼震、左侧面部及右下肢针刺痛觉减退、Horner 征、饮水呛咳、声音嘶哑、咽反射减弱,核磁如下:

脑干梗死

脑干梗死

图源:参考文献 / 徐桂兴手绘


病例 2:33 岁男性,眩晕、恶心呕吐,查体见眼震,声音嘶哑、饮水呛咳,查体:软腭上抬无力,咽反射消失,左侧偏身痛觉减退,小脑性共济失调。

脑干梗死

脑干梗死

图源:参考文献


2)延髓旁正中综合征(Dejerine syndrome):

病变位于延髓中腹侧,为椎动脉和基底动脉旁中央支梗死所致。表现为:① 病灶侧舌肌瘫痪及萎缩(舌下神经损害);② 对侧肢体中枢性瘫痪(锥体束损害);③ 对侧肢体深感觉障碍(内侧丘系损害)。

脑干梗死

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延髓中部综合征图源:《Duus 神经系统疾病定位诊断学》第 8 版

脑干梗死

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延髓旁正中综合征核磁表现
图源:参考文献 / 徐桂兴手绘
审核专家:徐桂兴博士 中山大学附属第一医院感谢徐老师给予文图手绘支持!
策划|时间胶囊
题图|站酷海洛
参考资料:
1. 芮德源、朱雨岚、陈立杰,临床神经解剖学(第二版),[M],北京,人民卫生出版社,2015,701-735、767-772;
2. Peter Duus著,刘宗惠、徐霓霓译,Duus神经系统疾病定位诊断学-解剖、生理、临床(第8版),[M],北京,海军出版社,2014,193-203;
3. 彭小雪、包素娟等,Claude综合征一例及文献复习,[J].中国实用神经疾病杂志,2018,21(7):799-801;
4. 梁煜,陈晨等,脑桥梗死致双侧水平凝视麻痹并一侧周围性面瘫,[J].神经损伤与功能重建,2017,12(5):465-466.

原文:丁香园神经时间
 
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