预防和治疗脑瘫儿童干预措施的系统回顾-下期

证据状态交通信号灯 2019：预防和治疗脑瘫儿童干预措施的系统回顾

这篇回顾描述了2019年脑瘫干预措施的最佳可用证据。搜索了2012年后发表的最佳可用证据，并使用最新的GRADE系统和证据警示交通灯系统（ Evidence Alert Traffic Light System ），将新发现与2013年的证据汇总。

上期我们分享了脑瘫儿童的有效预防策略和干预方案。

预防和治疗脑瘫儿童干预措施的系统回顾-上期

肌张力管理 Tone Management

85%的脑瘫患儿以痉挛为主要运动类型，7%以运动障碍（包括肌张力障碍或失语）为主要运动类型，许多儿童的表现是混合型的。痉挛和肌张力障碍会引起不自主的运动和姿势，影响运动控制，并可能引起疼痛。

我们的研究发现，下列药物和神经外科手术能有效地减少痉挛：

      绿灯：

肉毒杆菌毒素

鞘内巴氯芬

地西泮

选择性脊神经根切断术

      黄灯：

丹曲林和替扎尼定。

局部补充注射乙醇可能会减轻痉挛

局部注射苯酚也可能在短期内减轻痉挛，但副作用很常见

由于肌张力障碍的发病率较低，而且人们对这种运动障碍的认识不足，因此涉及肌张力障碍管理的研究较少。减少肌张力障碍的有效药物如下。

      黄灯：

局部注射肉毒杆菌毒素、口服加巴喷丁、通过泵注入巴氯芬

口服三苯氧胺，它可以减少肌张力障碍和无意识运动，提高参与度，但对某些儿童来说，副作用可能大于好处。

深度脑刺激对引起疼痛和严重限制日常活动的肌张力障碍儿童来说似乎很有希望，需要进行更多的研究。在痉挛管理的背景下，现在的研究重点是提高对脑瘫的病理学、组织化学和肌肉结构的认识。

挛缩的预防和管理Contracture Prevention and Management

挛缩是一种常见的并发症，特别是对痉挛型脑瘫的儿童。

挛缩的预防和管理应该是一个连续的过程：

在早期，专家建议进行高强度的主动运动，以防止虚弱、失用和挛缩的发生。

在发生挛缩之前，以下干预措施被用作综合治疗的一部分：主动运动、为GMFCS IV-V级的儿童提供站立架，以及在需要时使用肉毒杆菌毒素进行痉挛管理。

一旦开始出现挛缩，可以采用以下方法：

      绿灯：

serial casting可以在短期内有效地减少或消除早期/中度挛缩（值得注意的是，医生在正确对准关节和应用石膏时的技巧已知会影响结果。例如，有可能认为打石膏增加了运动范围，但实际上却导致了中足生物力学排列的进一步丧失（称为中足断裂），而后足没有改善。）

注射肉毒杆菌毒素四周后，痉挛减轻时，使用石膏可以加强效果。这时儿童对石膏的耐受性更好（必须考虑到石膏（无论有无肉毒杆菌毒素）引起的继发性肌力下降和本体感觉的改变）。

打完石膏后，进行积极的力量训练和目标导向训练

      黄灯：

单次多层次手术是一种强有力的干预措施，可以同时解决步态的生物力学问题，并尽量减少重复手术。

被动拉伸

踝关节机器人、生物反馈、肉毒杆菌毒素加电刺激和全身振动可能有助于控制挛缩，通过诱发拮抗肌肌肉活动来平衡不需要的主动肌肌肉收缩

      红灯：

神经发育疗法

髋关节监测（Hip Surveillance）

      绿灯：

全面的髋关节监测方法，以促进髋关节脱位的早期发现和管理。

      黄灯：

预防髋关节脱位的骨科和理疗干预措施（包括肉毒杆菌毒素、鞘内巴氯芬、选择性脊神经切断术、闭孔神经阻滞、固定和支撑）对预防髋关节移位的效果很小。

因此，对髋关节监测的管理必须是早期、及时和全面的。（https://www.ausacpdm.org.au/reso ... illance-guidelines/）

体育活动（Physical Activity）

体育活动对改善健康状况至关重要，为运动受限、行动缓慢的严重肢体残疾儿童设计和实施适度到剧烈的运动项目是很复杂的。建议同时增加中等到高等强度的体育活动，并以轻度体育活动取代久坐行为来改善健康状态。

      黄灯：

运动、活动训练、力量训练和行为改变策略

行走、移动

（它们可以改善健康，但是并不能改善粗大的运动技能）

参与 Participation

干预措施的转变影响了儿童在社区中的参与。有针对性的参与干预直接作用于ICF的参与层面。

吞咽困难管理 Dysphagia Management

吞咽困难的管理特别重要，因为误吸导致的呼吸并发症是脑瘫患者死亡的主要原因(45%)。

      绿灯：

电刺激加口腔感觉运动疗法（降低误吸的风险）

      黄灯：

气道清理技术

口腔感觉运动疗法

补偿策略，如定位和增稠液体、上呼吸道干预、抗生素、胃肠道干预和脊柱手术

功能性咀嚼训练（Functional Chewing Training ）FuCT采用了直接干预（利用食物或液体）、间接干预（利用工具来发展咀嚼技能）和感官刺激（如被动按摩）的组合。

早期干预  Early Interventions

现在可以在3个月大（矫正年龄）的时候就准确地检测和诊断出脑瘫，从而可以更早地进行干预。

      黄灯：

儿童主动运动学习的早期干预（可以改善运动和认知能力）

神经发育治疗等被动运动方法

新的干预措施（baby-CIMT , baby-bimanual , GAME , small steps）（基于运动学习训练的新型干预措施）

父母辅导为基础的方法（COPCA）（并没有比传统物理疗法中的被动神经发育疗法带来任何收益）。

Vojta疗法（对于改善运动技能也似乎没有效果）

这些方法都不是以运动学习理论为基础的，因此似乎进一步证实了关键性的系统综述的结论，即运动学习是关键。

认知干预    Cognitive Interventions

几乎一半的脑瘫患儿都有不同程度的智力障碍（46%），但合并智力障碍的脑瘫患病率正在下降。

      绿灯：

使用通讯设备为脑瘫儿童量身定制的识字干预措施。

      黄灯：

接受GAME干预（运动训练、丰富环境和辅导的组合）

"作业表现的认知导向"（CO-OP）（基于认知的干预措施）

家长的干预措施    Parental interventions

养育脑瘫患儿是一件孤独和有压力的事情，支持父母对孩子优化的发展，和保护父母的心理健康都是至关重要的。

      绿灯：

stepping stones triple P （侧重于提高父母的技能）

"接纳与承诺疗法"（ACT）（侧重于提高父母的灵活性，增强父母在压力环境下使用其育儿技能的能力）

下期预告

脑瘫儿童的肌张力管理、痉挛、挛缩的预防和管理、髋关节检测的证据的红黄绿灯

不同干预措施的证据水平

研究的局限性

绿灯预防策略和干预措施的总结

指南解释  A Guide to Interpretation

为了在临床实践中使用本文的发现，我们建议如下：

1)   要求儿童和家庭确定干预目标。

2)   将他们的目标与结果指标相匹配，并查找相应的干预方案和相关的证据水平。

3)   选择具有最高证据水平的干预措施，并向家庭解释。监测干预措施对目标的影响。

研究局限性 Study Limitations

1)   对系统综述的系统性回顾本身就是一个研究的局限性，因为该方法并没有创造任何尚未发表的新知识。此外，Cochrane确立的系统回顾方法偏向于纳入随机对照试验，这可能意味着重要的观察性研究被排除在外或未得到充分强调。

2)   任何总结都缺乏关键细节。

3)   系统回顾尽管是最高级别的证据，但也不是没有偏倚的。此外，系统综述的方法学质量也不尽相同。

4)   在一些纳入的系统综述中，发现了统计错误，尽可能地重新解释或重新分析。

5)   尽管采取了彻底的搜索策略，但不能保证检索并纳入了所有相关的文章。

6)   由于排除了非英文发表的文章，并严格遵守关于参与者中脑瘫患者比例的纳入标准，可能忽略了重要的数据或者排除了最新探索相关的、非脑瘫特定干预措施的综述（例如AAC）

总结

      绿灯预防策略：

产前皮质类固醇
硫酸镁咖啡因和低温

      绿灯联合健康干预：

接受和承诺疗法
行动观察石膏约束诱导运动疗法环境丰富化健身训练目标导向训练马术治疗家庭计划识字干预移动训练口腔感觉运动；口腔感觉运动加电刺激压力护理stepping stones triple P力量训练特定任务训练跑步机训练；减重跑步机训练负重

      绿灯医疗、手术、药理和再生治疗干预措施：

抗惊厥药鞘内巴氯芬双磷酸盐肉毒杆菌毒素；肉毒杆菌毒素加作业治疗；肉毒杆菌毒素加石膏地西泮牙齿护理选择性脊神经切断术脊柱侧弯矫正髋关节监测脐带血细胞治疗

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文章来源：作业治疗挖掘机