乙酰氨基酚中毒的诊断与治疗

对乙酰氨基酚中毒能在数小时内引起胃肠炎，并能在摄入后1~3天出现肝毒性。急性单次过量服用后出现肝毒性的严重程度能通过测定血清对乙酰氨基酚浓度来预测。用N-乙酰半胱氨酸治疗来预防或降低肝毒性。
在柜台销售的>100种产品中含有对乙酰氨基酚（N-乙酰对氨基苯酚或APAP)。其中有很多是儿童用的制剂（水剂、片剂和胶囊）以及止咳/抗感冒药物。很多处方药也含有对乙酰氨基酚。因此， 对乙酰氨基酚过量是常见的。
对乙酰氨基酚中毒的病理生理学
在肝细胞色素P-450酶系统的作用下，对乙酰氨基酚产生一种主要的毒性代谢产物（N-乙酰基-p-苯醌亚胺，NAPQI），该物质可以被肝脏贮藏的谷胱甘肽解毒。急性过量会耗尽肝内的谷胱甘肽。 引起NAPQI的积聚导致肝细胞坏死，并可能损害肾脏、胰脏等其他器官。从理论上讲，由于酒精性肝病及营养不良可能在肝酶预处理对乙酰氨基酚过程中会形成更多的NAPQI，而营养不良（酗酒者中较普遍）会降低肝内谷胱甘肽贮藏量，故而可能会增加对乙酰氨基酚中毒的危险性。然而，治疗剂量的 对乙酰氨基酚 与酗酒患者的肝损伤无关。
急性对乙酰氨基酚中毒
导致中毒的剂量，24小时内口服对乙酰氨基酚≥150 mg/kg（成人约≥ 7.5 g）。
静脉输注对乙酰氨基酚
一种专为院内2岁以上患者设计的静脉对乙酰氨基酚制剂已被报道了数百例过量使用，其中包括数十例死亡，数例发生在儿童身上。大多数不良事件是因为药物剂量错误导致，因为该药是以mg计量但是却以ml分装。由于这些过量是医源性的，因此关于时间和总剂量的信息是可靠的。因此，Rumack-Matthew 列线图已成功用于预测毒性。剂量<150mg/kg时不太可能导致中毒。然而，关于静脉输注 对乙酰氨基酚 过量的确切治疗方案，还是建议咨询毒物专家或中毒控制中心。
对乙酰氨基酚中毒的症状和体征
轻微中毒可能不会出现症状，服药后≥48小时即使出现急性对乙酰氨基酚中毒症状也较轻微。症状出现有四个阶段（见表 对乙酰氨基酚中毒的分期)：包括食欲减退、恶心呕吐及右上腹疼痛。可能出现肾衰竭和胰腺炎，偶尔也会不伴有肝衰竭。>5天后，肝毒性或者减缓，或者进展到致命的多器官衰竭。
对乙酰氨基酚中毒的诊断

• 血清对乙酰氨基酚水平
• Rumack-Matthew 列线图
  

所有非意外摄入对乙酰氨基酚者（可能有企图自杀者或儿童）均要考虑过量可能，因为含有对乙酰氨基酚的药物制剂摄入过量很普遍，也未被报告。对乙酰氨基酚中毒早期症状可以很轻，虽然可治但有潜在致命危险，且所有误服患者均应认为药物已经被吸收。
急性摄入后出现肝毒性的可能性和严重性可由摄入的总量或由更精确的血清 对乙酰氨基酚药物浓度来预测。如果知道急性摄入的时间，可用Rumack-Matthew 列线图来估计肝毒性的可能性；如果急性摄入的时间未知，则不能使用列线图。 对于单次的传统剂型对乙酰氨基酚或速释剂对乙酰氨基酚的过量（吸收快于7～8分钟），摄入后≥4小时测定血清浓度然后绘到列线图上。如果浓度≤150mcg/mL（≤990micromol/L）且没有出现中毒症状提示不太可能存在肝毒性。血药浓度较高提示可能存在肝毒性。 对于单次的对乙酰氨基酚缓释剂过量（其有两个血清浓度高峰，间隔4小时），摄入后≥4小时，且在另一个4小时后再次测定对乙酰氨基酚浓度，任一浓度超过了列线图上的肝毒性分界线，则需要治疗。
如果无法确认单次摄入的确切时间，则假定最坏情况用于风险确定。也就是说，估计最早可能的摄入时间，然后绘制在 Rumack-Matthew 列线图上。例如，如果患者声明在下午 6 点到 9 点之间服用过量，则使用下午 6 点作为摄入时间（最坏情况）。同样，如果一个孩子住在一个没有 对乙酰氨基酚 产品，但在过去的 24 小时内是探访家里确实有此类产品的亲戚，然后 对乙酰氨基酚 演示时绘制的水平将被解释为 24 小时水平。在实践中，通常很难做出最坏情况的估计。
如果确诊或高度怀疑中毒，或摄取的时间不清或未知时，需进行额外检查。 进行肝脏检查，并在怀疑严重中毒时测量凝血酶原时间。 天冬氨酸氨基转移酶 (AST) 和丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 结果与中毒阶段相关（见表 对乙酰氨基酚中毒的分期）。AST > 1000IU/L时， 对乙酰氨基酚中毒的可能性较慢性肝炎或酒精性肝炎为大。 如果中毒严重，胆红素和国际标准化比值可能会升高。
低水平转氨酶升高（例如，正常上限的2或3倍水平）可以发生在成人服用治疗剂量的 对乙酰氨基酚 数天或数周。这些升高似乎是短暂的，通常在几天内消退或减少（即使持续使用对乙酰氨基酚），通常是临床无症状的，并且可能无关紧要。
对乙酰氨基酚/半胱氨酸蛋白质加合物是一种新的生物标记物，用于提示 对乙酰氨基酚导致的肝毒性。虽然生物标记物可能表明机体暴露于 对乙酰氨基酚, 但不能确凿反映 对乙酰氨基酚导致的肝毒性。其他生物标志物如microRNA、高迁移率族盒-1（HMGB-1）和角蛋白-18正在研究中，但不是标准的诊断工具。
对乙酰氨基酚中毒的预后
通过合理治疗，死亡率不高。
摄入24～48小时后出现提示预后不良的情况包括下述所有：

• 充分复苏后pH仍<7.3
• INR 国际标准化比值 (INR) > 3
• 血清肌酐>2.6
• 第Ⅲ（意识混乱和嗜睡）或第Ⅳ级（迟钝和昏迷）肝性脑病
• 低血糖
• 血小板减少症
  

急性对乙酰氨基酚 中毒并不一定有肝硬化。
对乙酰氨基酚中毒的治疗

• 口服或静脉注射N-乙酰半胱氨酸
• 可能的话予以活性炭
  

当胃肠道仍可能有对乙酰氨基酚 残存时，可给予活性炭治疗。
N-乙酰半胱氨酸是 对乙酰氨基酚中毒的解毒药。这种药物是谷胱甘肽的前体，可通过增加肝脏谷胱甘肽存储以及其他可能机制来降低 对乙酰氨基酚 的毒性。它通过在损伤肝细胞之前使毒性对乙酰氨基酚代谢物NAPQI（N-乙酰基-p-苯醌亚胺）失活，有助于预防肝毒性。然而，它无法逆转已经造成的细胞损伤。
对于急性中毒，通过摄入的N-对乙酰氨基酚的量或测定血清药物浓度估测可能存在肝毒性时可给予N-乙酰半胱氨酸。 服用对乙酰氨基酚8小时内该药物是有效的。 24小时后，使用解毒剂是否会获益是有疑问的，但仍然应该给药。如果中毒程度不确定, 应给予-乙酰半胱氨酸直至毒性排除。
N-乙酰半胱氨酸通过静脉及口服给药疗效相当。静脉给药需连续输注。 负荷剂量是150mg/kg，溶于200mL 5％的D/W中，15分钟以上滴完；后维持量是50mg/kg，溶于500mL 5%的D/W中，4小时以上滴完；然后100mg/kg，溶于1000mL 5%的D/W中，16小时以上滴完。儿童的给药剂量可能需要调整，以减少总的补液量；建议咨询中毒控制中心。
口服的N-乙酰半胱氨酸负荷剂量为140mg/kg。 之后每四小时给予70mg/kg的附加剂量，共给药17次。口服乙酰半胱氨酸味道差；将其溶于碳酸饮料或果汁，稀释成1：4后给药，仍可能导致呕吐。如有呕吐，可服用止吐药；如在服药1小时内发生呕吐，需补服1剂。呕吐可能延续很久，限制了口服剂的使用。过敏反应不常见，但在口服和静脉使用中均有发生。
肝功能衰竭主要以支持治疗为主。暴发性肝衰竭 患者可能需 肝移植。
在大量对乙酰氨基酚过量服用的患者中 > 50克 对乙酰氨基酚 可能在摄入 4 小时内出现严重的代谢性酸中毒、嗜睡、昏迷和高血糖。具体机制尚不清楚。病例报告描述了连续输注 ñ-乙酰半胱氨酸直到没有 对乙酰氨基酚 在血清中检测到。成功治疗大量摄入 对乙酰氨基酚 已被举报 间歇性血液透析 和持续的静脉静脉血液透析。建议咨询毒物控制中心或毒理学家。
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