幽门螺杆菌感染如何治疗

Helicobacter pylori幽门螺旋杆菌是一种常见的导致胃炎、消化性溃疡、胃腺癌和低级别胃淋巴瘤等胃部疾病的致病原。感染可以没有症状，或导致不同程度的消化不良症状。其诊断可通过尿素呼气试验，粪便抗原检测和内镜下黏膜活检。治疗通常使用质子泵抑制剂加两种抗生素，并且通常加用次水杨酸铋。
H. pylori幽门螺旋杆菌是一种螺旋状、革兰氏阴性微生物，适应酸性环境中生长繁殖。在低收入和中等收入国家，幽门螺杆菌常引起慢性感染，感染多发生于儿童期。在北美，幽门螺杆菌感染患病率的估计范围在30%到40%之间（1）。儿童感染的发生率较低，但会随着年龄的增长而增加。黑人、西班牙裔和亚洲人群中感染率最高。
已从粪便、唾液、牙垢中培养获得该病原，提示口-口或粪-口传播。其感染在家庭或其他群居人群中有聚集倾向。护士和胃肠科医师属于高危人群，因为细菌可通过消毒不严格的内镜传播。
幽门螺杆菌感染的病理生理学
幽门螺旋杆菌感染的影响与胃内被感染的部位有关。
以胃窦部为主的感染使胃泌素分泌增加，其原因可能是损害了局部生长抑素的分泌。其导致的高胃酸分泌加速了幽门前和 十二指肠溃疡的形成。
以胃体为主的感染可引起萎缩性胃炎，并降低胃酸分泌，其原因可能是局部白介素－1beta生成增加。以胃体感染为主的患者更易发生胃溃疡和胃腺癌。
部分患者有胃窦和胃体混合感染，其临床结果多变。很多幽门螺旋杆菌感染患者没有明显的临床表现。
幽门螺旋杆菌产生的氨使其能在胃酸性环境中生存并侵犯黏膜屏障。大约10%的感染幽门螺旋杆菌的人会发展成消化性溃疡，而未感染幽门螺旋杆菌的人中只有1%会如此。幽门螺旋杆菌 分泌的细胞毒素和黏液溶解酶（如细菌蛋白酶、脂肪酶）可能在黏膜损害和之后的溃疡形成中起重要作用。
感染者更容易患胃癌。幽门螺杆菌是1类致癌物（对人类具有致癌性）。H. pylori幽门螺旋杆菌感染与胃体和胃窦部肠型腺癌有关，但与胃贲门癌无关。其他相关肿瘤包括淋巴瘤和黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤、单克隆限制性B细胞肿瘤。
幽门螺杆菌感染的诊断

• 尿素呼气测试和粪便抗原检测
  

不提倡对无症状者进行筛查。主要在评价消化性溃疡和胃炎时进行检查。治疗后检查主要为确认幽门螺杆菌是否被根除。
非侵入性检查
幽门螺杆菌抗体的实验室和诊所血清学检测以前被认为是初步确诊幽门螺杆菌感染的首选无创检测方法。 然而，随着感染率的下降，血清学检测的假阳性率显著增加，使得这些检测在大多数国家和地区都不可靠。因此，尿素呼气测试和粪便抗原测试是初步诊断的首选方法。成功治疗后抗体阳性的结果可长达3年，且治疗后6~12个月内抗体定量检测水平并不显著下降，故血清学检查不用于治疗效果的评价。
尿素呼气试验为口服 13C-或14C-标记的尿素。在幽门螺杆菌感染的患者体内，该病菌会代谢尿素并释放标记二氧化碳(CO2)，这种气体被呼出，可在摄入尿素20-30分钟后采集的呼气样本中进行定量检测。敏感性和特异性很高。呼气试验非常适合用于判断治疗后是否根除。但若近期用过抗生素或合用质子泵抑制剂则可出现假阴性，因此随访至少在抗生素停用 ≥ 4周和质子泵抑制剂停用1周后进行。组胺-2受体拮抗剂不影响检测结果。
粪便抗原检测具有与尿素呼气试验相似的敏感性和特异性，特别是在初步诊断方面；目前没有基于办公室的粪便测试。在美国，有针对幽门螺杆菌抗菌药物耐药性的分子检测。
侵入性检查
通过胃镜可获得黏膜活检标本，然后行快速尿素酶试验（RUT）或组织学染色。由于细菌培养难度高，故临床应用受限制。单纯诊断H. pylori幽门螺旋杆菌感染不推荐采用内镜；除非有其他内镜指征，否者选用非侵入性方法。
在快速尿素酶试验时，如果活检标本中含细菌的尿素酶，则可使特殊培养基的颜色改变，这是在活检标本检测Hp的一种方法。如果快速尿素酶试验阴性但临床上又怀疑Hp感染，或近期使用过抗生素或质子泵抑制剂，则须行活检标本的组织学染色检查。快速尿素酶试验(RUT)与组织学染色均具有高敏感性和特异性。免疫组织化学在一些医院系统中经常使用，并增加了组织学的价值，因为它可以用来检测极少数的生物体。
治疗幽门螺杆菌感染

• 抗生素（多种方案）加质子泵抑制剂
• 确诊是否治愈：尿素呼气试验，粪便抗原检测或上消化道内镜检查
  

根据《默沙东医疗手册》的表述，有并发症者（溃疡和癌症等）需行根除治疗。根除幽门螺杆菌后甚至能治愈部分MALT淋巴瘤（但不能治愈其他与感染相关的癌症）。
无症状感染的治疗曾有争议，但鉴于幽门螺杆菌的致癌作用，现建议对有胃癌家族史的患者和来自胃癌高发国家的移民进行治疗。
预防性和治疗性疫苗（即作为感染患者治疗的辅助手段）在人体研究中均未取得成功。
幽门螺旋杆菌根除需要多种药物联合治疗，代表性方案为抗生素加酸抑制剂。质子泵抑制剂可抑制 幽门螺旋杆菌， 且胃内pH值提高可增加组织中抗生素浓度及其抗菌效果，创建一个不利于幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌生长的环境。
在克拉霉素耐药率>15%的地区或无法获得微生物耐药数据的患者中，四联疗法是最佳的初始治疗方案，这在欧洲指南(4)和美国胃肠病学会指南(1)中均有推荐。在四联疗法中，给予以下药物治疗14天：

• 质子泵抑制剂（兰索拉唑30mg po bid，奥美拉唑20mg po bid，泮托拉唑40mg po bid，雷贝拉唑20mg po bid或埃索美拉唑40mg po qd）
• 次水杨酸铋 524mg po qid
• 甲硝唑250 mg qid
• 四环素500 mg qid
  

在已知幽门螺杆菌克拉霉素耐药性<15%的地区，以及既往无大环内酯类药物暴露史的患者，以下口服药物的三联治疗14天仍然是最初的治疗选择：

• 质子泵抑制剂（兰索拉唑30mg po bid，奥美拉唑20mg po bid，泮托拉唑40mg po bid，雷贝拉唑20mg po bid或埃索美拉唑40mg po qd）
• 阿莫西林 1g po bid 或甲硝唑250mg qid
• 克拉霉素 500 mg po bid
  

如果四重疗法失败，欧洲指南建议使用高剂量PPI和阿莫西林进行双重治疗，或使用PPI、阿莫西林和氟喹诺酮进行三重治疗。美国的氟喹诺酮耐药率很高，因此该策略可能不适用于美国。低剂量利福布丁、阿莫西林和PPI的三联疗法是一种替代方案。对于幽门螺杆菌的多重耐药菌株，使用PPI、利福布汀和阿莫西林的三联疗法似乎有效。另一种选择是使用伏诺拉生和阿莫西林的双重疗法，这对感染克拉霉素耐药菌株的幽门螺杆菌患者有效。
ACG 指南推荐，如果四联疗法失败，则不使用 克拉霉素三联疗法 。
欧洲指南建议使用钾离子竞争性酸阻滞剂替代质子泵抑制剂的双联或三联疗法，其疗效可能优于或不劣于标准三联疗法，但沃诺拉赞的优越性尚未在亚洲以外的地区得到证实。
有十二指肠溃疡或胃溃疡的Hp感染患者需连续抑酸治疗至少4周。Hp根除可在治疗结束4周后通过尿素呼气试验，粪便抗原检测或上消化道内镜检查来确认。在所有接受治疗的患者中应当确认根除，但是对于有幽门螺旋杆菌严重表现（如出血性溃疡）的患者，必须确认根除感染。 如果感染没有根除，可能出现再发出血性溃疡。
如果四联疗法或三联疗法未能根除 H. pylori，重复治疗。如果两轮治疗均未成功，一些专家建议行内镜检查，以获取培养物进行药敏试验。对粪便样本进行新一代测序是确定幽门螺杆菌对抗生素耐药性的另一种方法。若铋剂四联疗法失败，临床医生应与患者共同决策后续方案，包括选择左氧氟沙星三联疗法（联用阿莫西林）、利福布汀三联疗法、其他含铋剂疗法，或进行耐药检测后根据结果制定个性化治疗。