运动疗法病案

运动疗法病案

在原则上康复医学病案的内容和书写要求与一般医学的病案并无很大差别，每位医师书写医学病案均无困难，只需在一般医学病案的基础上突出残疾及其有关的特点即可成为康复医学病案。而运动疗法病案则是更侧重于残疾者运动功能评价、训练目标的设定、训练方式方法的选择以及患者运动及相关功能和/或病情（功能）变化时相关处理方案的具体记录。

一  康复医学及运动疗法病案的特点

由于康复医学的对象是残疾者，其研究重点主要是以残疾为核心的一些问题，因此运动疗法病案有如下特点：

1、康复医学病案是残疾的历史和记录，运动疗法病案是患者运动功能或相关功能变化时相关训练/处理方案的具体记录；

2、残疾最终表现在躯体、精神、言语、社会四个方面的功能障碍上，因此康复医学病案又是上述四类功能的描述和评定的记录，而运动疗法病案则是躯体运动为主的功能的描述、评定及训练过程的记录；

3、残疾者往往难于独立而需依赖他人，因此对支持他的配偶、家人或有关人员的情况，需有较详细的记录；

4、残疾者在生活中常需借助轮椅、假肢等辅助用品，因而对这些用品用具的情况亦需加以记录；

5、残疾者最理想的结局是能顺利地重返社会，而后者与上学、就业和社会活动能力有密切的关系，因此对就业能力、社会活动能力等均应有记录；

6、由于重点涉及残疾，因此病案中应有残疾评定的内容。

对于运动疗法病案来说，在康复医学病案的基础上更突出残疾者功能损害（残损，Impairment）特别是运动功能方面的详细情况评价、治疗方案计划的制定以及具体训练、治疗的实施和功能变化的记录。

鉴于上述特点以及目前国内、外尚无统一的康复医学病案规格，更无统一的运动疗法病案规范，我们根据我们的经验和体会提出一些较符合要求的看法供读者参考。

二  运动疗法病案的内容

1、一般情况：姓名、性别、年龄、文化程度等；

2、主诉：疾病或残疾的主诉；

3、现在史：疾病和残疾的现在史、ADL史、社会生活能力史；

4、既往史：疾病与残疾史；

5、个人及婚姻家庭史：兴趣、爱好、特长、配偶、家庭、经济情况等；

6、职业史：伤前职业、性质、工作时间、工资收入；

7、体格检查及功能评价：

（1）肢体形态评价：身高、体重、肢长等；

（2）肌围度评价；

（3）肌痉挛评价；

（4）肌力评价；

（5）ROM的评价；

（6）平衡功能评价；

（7）转移能力评价；

（8）肺功能评价；

（9）疼痛的评价；

（10）步态分析；

（11）步行能力评价；

（12）缺损与功能丧失的关系；

（13）反射的评价；

（14）偏瘫的Brunnstrom、Fugl-meyer评价；

（15）脊髓损伤的评价（ASIA）：脊柱稳定性、关键肌/感觉关键点评分、血管舒缩情况等。

8、初/中/末期评价记录；

（1）目前存在的主要问题；

（2）训练目标：躯体运动功能长/短期目标、康复目标；

（3）影响目标实现的有利与不利因素；

（4）为达目标采取的具体训练方案；

（5）训练中应注意事项；

9、首次训练记录；

10、定期具体的训练及功能变化情况的记录。

谢谢楼主的贡献，这对将出去实习的我们有很大的帮助，谢谢你

xxmei 发表于 2014-4-3 22:59
谢谢楼主的贡献，这对将出去实习的我们有很大的帮助，谢谢你

客气，一起学习

唐泽宇 发表于 2014-4-11 22:19
客气，一起学习

不知道，前辈能不能留一个联系方式，方便大家讨论一下问题，QQ号和微信都可以！因为即将出去实习了，好多东西都不懂，所以想从你们的身上学些经验，不知到前辈方不方便！

可以站内信理想你想我哦{:4_101:}

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