ICU气管切开术后的临床康复管理

切开颈段气管（一般为3、4气管环状软骨），放入气管套管（金属或塑料套管），以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常、下呼吸道分泌物潴留、上呼吸道狭窄或防止误吸的一种抢救危重病人的急救手术。

气管切开的目的及意义
可减少呼吸无效腔，有利于及时清除肺内痰液、保持呼吸道通畅、避免窒息，对维持有效氧供、赢得呼吸中枢功能恢复、减少并发症及降低病死率有重要的意义（保持呼吸道通畅，保证肺通气）气管切开的解剖位置之安全三角：在体表，上位环状软骨，两侧为胸锁乳突肌前缘，尖为胸骨上切迹，称为气管切开的安全三角，包括7～8个气管软骨环及甲状腺峡部。

气管切开的时机

1.呼吸困难，经保守治疗无效，呼吸困难不能很快消除，甚至会进一步加重者，应及早做气管切开术。 2.对昏迷和各种原因引起呼吸驱动不足、分泌物潴留者，咳嗽效力下降，清除呼吸道分必物、防止肺部感染、改善呼吸功能。 3.儿童及年老体衰者耐受呼吸困难较差，以及经治疗后呼吸困难不缓解甚至加重者，应及早作气管切开术。

气管切开后常见的呼吸功能问题

肺部感染呼吸衰竭气道廓清障碍呼吸模式异常呼吸肌功能障碍肺.胸廓顺应性下降肺容量不足口鼻失用                                        言语功能障碍（等）

气管切开早期堵管的好处

1:防止病菌直接吸入肺部 2:保证吸入的空气能加温、加湿、清洁、过滤空气作用 3:预防口鼻失用 4.预防相关呼吸肌无力 5.为气切封管做准备 6.预防“肺水分低温蒸发” 7.防止纤毛摆动减弱 8.有利于痰的排出 9.防止痰干结 10.言语恢复及训练做准备.......

康复治疗目标

短期目标:促进痰液排出，改善肺部感染调整呼吸模式，恢复正常或接近正常呼吸模式使塌陷的肺组织复张增强呼吸肌力量，提高气道廓清能力

最终：成功拔管！

治疗策略                      

常规治疗的方法                                                  超短波、微波                                     站立床训练                                       紫外线、红外线                                  雾化                               体位引流                            翻身、拍背                               振动排痰                            站立床训练     坐.站位训练                              ……

传统方法针灸肺部脏腑推拿中药化痰止咳

   运动治疗

上肢关节活动训练                                               被动活动                                                             下肢关节活动度训练                                           协调训练                                                             耐力训练                                                             ADL指导训练

上肢尽力训练胸廓松动训练 下肢肌力训练 关节松动术肌肉松弛技术步行训练

肺康复治疗技术

气道廓清技术—自主引流、辅助咳嗽、机械辅助排痰、咳嗽诱导、自助循环技术，调整呼吸模式—呼吸控制、呼吸神经生理促进技术增强呼吸肌力量—呼吸肌肌力训练、膈肌刺激、感觉恢复、强化训练、呼吸控制促进肺复张—胸廓扩张运动、徒手扩张技术、部分呼吸训练改善顺应性—呼吸操、胸廓放松、胸廓松动、柔韧性训练
　　　　气管切开套管安全拔管的时机与方法（参考wenwen.sogou.com）一.拔管前评估1.评估患者气管切开套管安全拔管的相关因素，全面掌握患者的病情，如姓名、年龄、性别、诊断、手术情况、气管切开的时间、原因，以及颅神经受损程度，意识状况，术后恢复情况，自主呼吸情况，咳嗽反射及吞咽反射是否存在，患者清理呼吸道能力;痰量、颜色:有无肺部感染:患者的血氧饱合度及氧分压，进食情况等。2.选择适当的拔管时机以增加患者的安全系数，过早拔除气管内置套管可能因患者不能有效排除呼吸道分泌物而再次行气管切开，造成拔管失败，长期留置气管切开套管又可能造成患者出现严重的并发症而危及患者生命。          二，拔管时机选择1.患者意识清楚或意识重度障碍转为轻度障碍时，或意识清楚，脱机后白主呼吸稳定（只要生命体征稳定就可以选择拔管）。2.吞咽反射存在，咳嗽反射恢复，咳嗽有力，能白主有效地清理呼吸道，痰量由多而变得明显减少，痰色白，稀薄易咯出。3.体温< 37.5 C,无肺部感染，或肺部感染情况明显改善;4.缺訊症状解除，血氧饱和度95%以上，血氧分70mHg以上。5，鼻饲管已拔除。
6.试堵管2~3d，最长时间7d，无缺氧症状，昼夜呼吸平稳，自主有效排痰能力恢复。肺部听诊无痰鸣音。

  三，常规拔管方法1.先试堵合24-48h再发管 2.间断堵管或半堵管24-48h后再持续堵管或完全堵管24-48b后报管。3.先更换小号套管观察3-7天再试堵管24-48h后拔管。4.用胶布贴封气管套管径的1 /3~1 /2,密切观察患者呼吸变化24h，如患者呼吸平稳，无缺氧症状发生，第2天堵管径的1 /2~2/3.观察24h。第3天全堵，如患者呼吸是否平稳，第4天拔管。5.拔除气管套管后创口不缝合，以蝶形胶布拉紧伤口，再敷以纱布1-2d后伤口可自行愈合。6.拔管后48h内密切观察忠者呼吸，并准备好抢教器材(同型号气管套管和气管切开器械)、药品。

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