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九千七 发表于 2021-7-25 20:10 | 显示全部楼层 |阅读模式 打印 上一主题 下一主题 来自: 江苏徐州
 

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病历摘要:患者2020-3-30无明显诱因突发言语不清及右侧肢体无力,进食饮水无呛咳,无晕厥、黑朦、耳鸣及视物旋转等,患者休息后病情无改善,家人急呼叫120送患者急至徐州医科大学附属医院就诊,查头颅C T提示颅内多发性脑梗死,头颅CTA示左侧大脑中动脉M2段分支闭塞,给予液体静滴治疗后患者症状改善,目前仍言语欠佳及右侧肢体偏瘫,为进一步康复治疗遂来我院,拟“脑梗死恢复期康复治疗”收入院。患者病程中时感心悸胸闷不适,无心前区疼痛不适,时有咳嗽,无明显咳痰,无视物模糊、意识障碍、无二便失禁,无饮水呛咳及流涎,无吞咽困难,目前患者精神欠佳,体温37.3°C,食纳及睡眠尚可,无阵发性呼吸困难及端坐呼吸,无二便失禁,近半年来体重无明显减轻或增加。评估:神志清楚,言语欠流利,计算力、定向力、记忆力减退,平车推入病房,查体欠合作。两侧瞳孔对称,等大等圆,直径约3.0mm,对光反射灵敏。唇色暗无明显紫绀,右侧鼻唇沟浅,伸舌不配合,咽反射迟钝,咽无充血,两侧扁桃体不大。颈软,气管居中,双侧髋关节活动度稍受限,无红肿热。右上肢肌力0级,右下肢肌力1+级,无肌张力亢进,右巴氏征阳性。左侧肢体肌力5-级,无肌张力亢进,左侧病理反射未引出。右手及双下肢稍水肿,无下肢静脉曲张,生理反射存在。脑膜刺激征阴性。
 
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