《中风康复和恢复临床指南》第2章/共6章

                                                                           风康复和恢复临床指南

2治疗的组织
组织和实施卒中康复治疗的方法取决于现有的医疗服务和卒中患者及其家属的需求。一些患者在医院内接受康复治疗。而另一些患者住在家中，参加基于中心的康复计划，在门诊或日问医院接受康复治疗。还有些患者在家中或住所内接受基于社区的或上门服务的康复治疗。
2．1 院内治疗
2．1。1卒中单元治疗
大多数卒中患者将被收入医院接受评价和治疗。一项包括24项试验的系统评价发现，与普通病房的常规治疗相比，卒中单元治疗可显著减少卒中后死亡和残疾[141。卒中单元常规实施主要治疗程序(如在本指南中所概括的)的可能性更大¨5I。在文献中描述的卒中治疗模式包括：(1)急性期卒中病房：独立式病房内的急性期治疗单元；(2)综合性卒中单元治疗：独立式病房内的综合性急性期和康复治疗单元；(3)卒中康复单元：针对经过1～2周急性期治疗的卒中患者的独立式康复单元；(4)混合性康复病房：普通病房提供的康复治疗。迄今为止，在澳大利亚建立的大多数卒中单元主要关注早期(急性期)康复，治疗的强度和随访的密度存在差异。然而，对于能提供数周时间康复治疗(在综合性卒中单元或卒中康复单元内)的卒中单元，支持卒中单元治疗的证据最为明确。能提供高效卒中治疗的卒中单元具有以下特征：(1)一个协调的跨学科小组；(2)对卒中治疗有特殊兴趣并且经过专门教育和培训的小组成员；(3)小组内交流通畅，定期召开小组会议讨论治疗(包括出院计划)，在必要时召开其他会议(如家庭
会议)；(4)积极鼓励卒中患者及其看护者和(或)家属参与康复过程。在某些地区，需要接受治疗的卒中患者数量不足以支持专业性卒中单元和维持工作人员的专业技能。在这些情况下，可考虑其他模式的治疗，提供的医疗服务尽可能基于循证治疗【l7】。对于是选择转送到最近的卒中单元，还是选择接受离家较近的不太专业的治疗，应权衡其可能的风险和益处。同时也要考虑患者及其家属的需求和意愿。卒中单元治疗的许多优点可推广到无法建立卒中单元的小医院，如跨学科小组、在卒中发病当天开
始康复治疗、定期小组会议。在缺乏卒中单元的情况下，小医院也能确定确保循证治疗实施的途径。
推荐
所有入院的需要康复治疗的卒中患者都应该在有跨学科小组的综合性或康复卒中单元内接受治疗(I级证据)㈨。如果没有卒中单元可以利用，应该考虑把卒中患者(在病情稳定时)转送至最近的卒中单元或最符合卒中单元治疗标准的医院(cPP)。
2．1．2住院患者的整合治疗路径
临床路径(也称治疗路径或关键途径)是旨在支持实施及时和协调的循证治疗的临床资源。临床路径的定义、结构和包含的细节因不同情况而异。对治疗路径的使用进行的一项系统评价发现了其积极和消极影响[1 91。业已证实，治疗路径能减少一些并发症(如尿路感染和再住院率)和增加神经影像学检查的应用。然而，使用治疗路径的患者，出院时的生活依赖更严重、报告的生活质量和对住院治疗的满意度更低。这些结果是从对随机对照试验(r锄dornized contr011ed trial，RCT)、半RCT和非随机研究进行的一项系统评价中得出的。该评价认为，目前没有充分的证据支持常规使用治疗路径㈨。
临床路径在卒中治疗中应用的局限性源于卒中的异质性以及在卒中单元治疗中固有的治疗协调性(执行临床路径的一个关键目的)。因此，在卒中单元中检验治疗路径的效力不允许对潜在的益处进行评价，而这种益处在没有组织化治疗或工作人员经
常变动的情况下可能会更加明显。在进行更多的研究之前，得到下列结论似乎是合理的：如果使用临床路径，那么它们应该具有足够的灵活性以符合卒中的不同需要。
推荐
目前尚无充分的证据支持常规使用临床路径。
如果使用，临床路径应该具有足够的灵活性以满足卒中患者的不同需要(CPP)。
2．1．3住院卒中治疗协调员
住院卒中治疗协调员是促进协调化治疗的策略之一。协调员通常是治疗小组的成员，通常在除其他临床或处理责任之外担任此角色。该模式的拥护者认为，卒中协调员对于协调医疗服务和促进卒中患者及其看护者参与治疗计划特别有帮助，包括制定出院计划或治疗转移计划。目前，尚无关于卒中治疗协调员的研究。
推荐
卒中治疗协调员可能有助于促进医疗服务的协调和帮助制定出院计划(CPP)。
2．2社区内的康复治疗
除了在住院期间接受的康复治疗之外，卒中患者一旦返回社区，通常需要进一步的康复治疗。本节概述了对于在社区内生活的卒中患者治疗模式的证据。“家庭医院”模式被排除在外，因为这种模式提供不需要收住医院的治疗。
2．2．1’支持性早期出院(early supported discllarge，ESD)
ESD是连接住院治疗与社区服务的～种模式。
当卒中存活者还在住院时，就可提供社区康复服务。通过在家庭中给予康复和护理服务支持，EsD能比其他方法让卒中存活者更早回家。支持EsD的一个关键证据是家庭能提供一个最理想的康复环境，因为康复治疗的目标就是建立适合家庭生活的技巧。据报道，卒中存活者对ESD的满意度较常规治疗更好。
汇总分析发现，ESD服务能减少住院天数和不良事件(如再住院率)，同时增大了生活自理和在家中生活的可能性瞳2氆]。ESD可能会有导致看护者过度紧张的风险，但现有证据太少而无法证实是否存在这种风险。回顾性分析已注意到，主要涉及轻到中度残疾的卒中患者，因此该服务应针对这类卒中存活者。为了更加有效地工作，服务必须与组织化卒中小组具有相似的结构(参见2．1．1)。因此，只有在具有足够的社区康复服务和看护者支持时，才考虑ESD。
推荐
在能够提供综合性跨学科社区康复服务和看护者支持的地方，可以为轻到中度残疾的卒中患者提供ESD服务(I级证据)‘22‘25]。
2．2．2社区康复
社区康复通常有2种模式：(1)基于中心的治疗，在医院或社区机构，如社区中心进行，包括在日间医院或门诊进行的康复治疗；(2)在家庭或住所内提供的基于社区的或居家康复。
一项系统评价对多项设计良好的研究进行分析后发现，社区康复具有微弱的但是有意义的效果幢。然而，目前的证据没有发现哪～种综合性服务模式比其他模式更为有效心。需要考虑的因素包括实际问题(如体质虚弱而不能被转运的老人)、当地的需求和资源(如工作人员的技能、当地的转送)以及看护者的可用性或意愿。
推荐
无论是通过门诊或目间医院在医院内实施，还是在社区内实施，对卒中患者进行社区康复治疗的效果都相同(I级证据)。
2．3长期治疗
2．3．1 出院目的地
很多卒中存活者需要长期住所治疗。一项系统评价护理院和家庭治疗(鼓励在社区内提供治疗)对功能依赖患者的影响进行了比较，结果仅发现了1项相关试验，而且并不专门针对卒中患者。有关生活状况／居住环境对功能、精神状态、自我感知健康的态度、生活满意度和死亡的影响，尚无研究结论。
      应该为卒中患者及其家属提供有关护理院治疗的选择权和可用于家庭治疗的替代支持的信息。任何有关护理院治疗的决策都应该考虑卒中患者及其家属的意愿。
推荐
有关出院目的地(家庭治疗与护理院治疗)的决定应该考虑能够利用的支持性服务和卒中存活者及其看护者的意愿(凹P)。
2．3．2 临时替代护理(respite care)
临时替代护理定义为任何护理机构或团体有计划地为看护者提供暂时的放松和(或)休息。为卒中提供看护通常在生理和心理方面都是一个挑战，看护者经常存在严重的负担。目前尚无关于临时替代护理的证据。没有专门针对卒中患者的良好研究。一项针对痴呆患者及其看护者的临时替代护理的系统评价发现，没有高质量的研究能够得出临时替代护理对看护者有益的结论。然而，看护者和卒中患者表示能够获得临时替代护理的机会对于看护者和卒中患者的健康都很重要(参见5．2．2)。
推荐
卒中患者及其看护者应该有获得临时替代护理的机会。临时替代护理可以在他们自己家里或在专门机构内提供(CPP)。
2．3．3持续性评价
通常情况下，卒中患者在出院后最初数月内应由一名专业人员进行医学评价(以评价病情进展以及对额外支持或治疗服务的需要)。但是，很多问题或困难在卒中后一段时间内可能并不明显。在后来的恢复过程中可能需要获得康复治疗的机会以防止病情恶化或让患者明白病情改善的可能性，特别是对于早期因为存在合并症而改善很少的护理院卒中患者。来自多项RCT的证据表明，卒中后数月和数年内患者都能得到改善(参见5．1．2)，许多患者注重持续性康复治疗。然而，目前尚无研究对评价程序和获得“额外治疗”的机会进行评价。评价应考虑患者功能的维持和(或)参与康复计划的能力。一份包括躯体、心理和社交因素的清
单对于社区和护理院内的初级卫生工作者可能有用，并且可与持续性监控和二级预防融为一体。
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卒中患者在出院后应该由一名卒中小组成员进行定期和持续性的评价分析，至少包括1次专业人员的医学评价(CPP)。

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