肝肉芽肿的病因是什么？如何治疗？

肝肉芽肿有很多的病因，与原发肝脏疾病相比，药物和全身性疾病（常为感染）是更常见的病因。感染的识别非常重要，因为感染需要特异性治疗。结核和血吸虫病是世界范围内引起此疾病的最重要的感染源；真菌和病毒感染较为少见。结节病是最重要的非感染性病因，约2/3的病人肝脏受累，有时肝肉芽肿可成为结节病患者最主要的临床表现。
根据《默沙东诊疗手册》的表述，在原发性肝脏疾病中肉芽肿少见的多，原发性胆汁性胆管炎是其中唯一重要的病因。其他肝脏疾病偶尔也可出现小肉芽肿，但一般没有临床意义。
特发性肉芽肿性肝炎是一种罕见的综合征，可出现肝肉芽肿伴周期性发热、肌痛、乏力和其他全身性症状，常间断性发生并持续多年。有些专家认为它是结节病的一种变异。
肉芽肿是慢性炎症细胞和上皮细胞、巨型多核细胞的一种局限性聚集。可能存在干酪性坏死和异体组织（例如血吸虫卵）。肉芽肿多位于肝实质，但在原发性胆汁性胆管炎（PBC，旧称原发性胆汁性肝硬化）中可出现于汇管区。
肉芽肿的形成尚未完全清楚。肉芽肿可能是对外源性难溶性物质或内源性刺激产生反应的结果。免疫机制也参与肉芽肿的形成。
肝肉芽肿很少影响肝细胞功能。但是，当肉芽肿继发于广 泛炎症反应并累及肝脏时（例如 药物反应、 传染性单核细胞 增多症），可出现肝功能异常。有时炎症还可引起进展性肝纤维化和门脉高压， 血吸虫病是典型病例，偶尔也可出现于广泛结节样浸润时。
诊断
• 肝功能检查
• 影像学检查
• 活检
有以下情况的病人应怀疑肝肉芽肿：
• 经常引起肉芽肿的情况
• 影像学检查发现的原因不明的肝肿块
• 由于无症状的肝酶升高（特别是碱性磷酸酶），患者做影像学检查时发现异常。
当疑诊肝肉芽肿时，常规行 肝功能检查 ，但结果缺乏特异性，对诊断帮助不大。 碱性磷酸酶（和γ-谷氨酰胺转移酶）常轻度升高，偶尔可能显著升高。其他检查结果可能正常，或因其他肝脏损害而出现异常（例如药物反应所致的广泛性肝脏炎症）。通常， 影像学检查 例如超声、CT或MRI不能确诊；这些检查可能仅显示钙化灶（如果肉芽肿为慢性病变）或充盈缺损，尤其伴随融合性病变时。
诊断依赖于肝活检 。但是只有在怀疑存在可治性病因（例如感染）或为了与非肉芽肿性疾病（例如 慢性病毒性肝炎）相鉴别时才考虑行肝活检。肝活检有时可揭示确切的病因（例如血吸虫卵、结核杆菌引起的干酪性坏死、真菌）。但是，同时也需要其他检查（例如培养、皮肤试验、实验室检查、影像学检查、其他组织标本）。
当患者出现提示感染（例如FUO）存在的全身或其他症状时，需同时采取特殊检查手段（例如对新鲜的活检标本进行培养、对抗酸杆菌、真菌和其他微生物进行特殊染色）以增加肝活检对于感染的诊断敏感性。很多情况下不能明确病因。
预后
药物或感染所致的肝肉芽肿在接受相关治疗后可完全消退。结节病肉芽肿可自行性消失，也可持续存在数年，通常不引起临床重要肝病。进行性肝纤维化和门脉高压（结 节病性肝硬化）很少发生。
在血吸虫病患者，进行性门静脉瘢痕形成（烟管样纤维化） 是其典型表现；肝功能通常保持正常，但可出现显著的脾大和曲张静脉破裂出血。
治疗
• 对因治疗
针对潜在的病因治疗。当病因不明时，通常采取保守治疗，并定期随访肝功能。但是当出现结核感染的症状（例如长期发热）和一般状况恶化时，需考虑行经验性抗结核治疗。
皮质类固醇可使进行性肝 结节病患者得到缓解，但此药能否预防肝纤维化仍不明确。但是对大部分结节病患者不推荐使用皮质类固醇，且只有在完全排除了结核和其他感染的情况下才能使用。