言语与吞咽治疗方法

                                         言语与吞咽治疗
                                                    戚  军
一、言语治疗
（一）、概述
   1.定义
          言语治疗，又称为言语训练，是指通过各种手段对有言语障碍的患者进行针对性治疗，其目的是改善言语功能，所采用的手段是言语训练或借助于交流替代设备如交流版、交流手册、手势语等。
2.适应症
            凡是有语言障碍的患者都可以接受言语治疗，但由于言语训练是训练者（言语治疗师）与被训练者之间的双向交流，因此，对伴有严重意识障碍、感情障碍、行为障碍、智力障碍或有精神疾病的患者，以及无训练动机或拒绝接受治疗者，言语训练难以进行或难以达到预期效果。
3.言语语言障碍的种类
        言语语言组成的四大因素是：发声、构音、语言（词汇、语法、思维逻辑等）、流畅度。
   
           言语语言障碍的类型可按以上四个方面划分：
（1）声音异常
         声音异常与喉炎、声带增厚、声带麻痹等有关，其表现又分：
①音质异常：嘶嘎声、气息声、鼻音过重。
②音量异常：过大、过小。
③音调异常：过高、过低、突变。
（2）构音异常
         常见于构音器官结构异常。
（3）语言异常
            常见于失语症。
（4）流畅度异常
            常见于口吃或重言症。
4.治疗环境
（1）训练器材
               包括录音机、呼吸训练器；镜子、秒表、压舌板和喉镜；单词卡、图卡、短语和短文卡；动作画卡和清静画卡；各种评估表和评估用盒；常用物品（与文字配套的实物）。
（2）环境要求
               尽可能安静，避免噪音，以免干扰患者的情绪，分散注意力，加重自我紧张；安排舒适稳定的座椅及高度适当的桌子；室内照明、温度、通风等要适宜。
（二）失语症的言语治疗
1.治疗目标
①轻度失语
            包括命名性失语、传导性失语和部分Broca失语和经皮质运动性失语  。
治疗目标
             改善语言能力，适应职业需要。这类患者大部分都能恢复工作，生活自理。
②中度失语
           
            包括Broca失语，Wernicke失语以及经皮质感觉和运动性失语 。
治疗目标
            
         适应日常交流需要。这类患者一般可以达到日常生活自理交流水平。
③重度失语
      
         包括混合性失语和完全性失语 。患者一般很难
达到日常生活自由的交流水平。
2.治疗时机
          语言训练开始时间应是患者意识清楚，病情稳定，能够耐受集中训练30分钟左右。训练前应做语言评估，根据患者的不同失语类型及其程度给予针对性生物训练。
如果患者出现以下情况，应暂时停止训练：
①全身状态不佳；
②意识障碍；
③重度痴呆；
④拒绝或无训练动机及要求者；
⑤接受一段时间的系统语言训练，已达持续静止阶段。
3.治疗方法
          不同类型失语及其程度的言语训练内容表：

失语形式         程    度                     训练内容
听理解              重度              单词（画、文字）匹配  
                         中度              听简单作是／否反应，执行简单指令
                         轻度              复杂句、短文、长文章
阅    读              重度              画字匹配（日常物品，简单动作）
                         中度              读短句执行指
                         轻度              复杂句、短文、长文章
    说                 重度    复述（单音节、单词、系列语、问候语）称呼常用词
                         中度              简单句表达
                         轻度              描述情景画
    写                 重度              姓名，听写日常用词
                         中度              简单句书写
                         轻度    复杂句、短文书写、描述性书写，日记
其   他                                        计算，查字典
（1）语言训练
              患者通过照镜子检查自己的口腔动作是不是一言语治疗师做的口腔动作一样。模仿治疗师发音，包括汉语拼音的声母、韵母和四声。言语治疗师画出口形图，告诉患者舌、唇、齿的位置以及气流的方向和大小。
（2）听理解训练
          包括单词、句子和短文训练。
（3）口语表达训练
         包括单词、句子和短文练习。
4．实用交流能力的训练
            对大多数的失语症患者来说，虽然其言语功能与非言语功能（如手势语、绘画等）在许多时候同时受到损害，但与言语功能受损的程度相比，非言语功能的损害可能较轻，即非言语交流能力完全或部分保留。因此，对失语症患者需要同时进行非言语交流训练。特别是如果经过系统的言语治疗，患者的言语功能仍然没有明显改善，则更应该考虑进行实用交流能力训练，以便患者能掌握日常生活中最有效的交流方法。
           目前应用较多的训练方法是由Davis和Wilcox创立的PACE技术(promoting aphasics communication effectiveness)。PACE是在训练中利用接近实用交流的对话结构，在言语治疗师与患者之间双向交互传递消息，使患者尽量调动自己的残存能力，以获得实用化交流方法。
5．非言语交流方式的利用和训练
           非言语交流除了具有传递信息外，对失语症患者来说也是一种重要的交流方式，特别是那些经过系统的言语训练，疗效甚微的严重失语症患者更为必要。非言语交流方式的训练包括手势语（如用点头、摇头表示是或不是），画图（或画图加手势），交流版或交流手册以及电脑交流装置（如电脑说话器、环境控制系统等）。
（三）构音障碍治疗
1.发音训练
          痉挛型构音障碍的喉运动异常主要是内收减弱。根据患者具体情况可以选择发音启动训练，持续发音训练，音量控制训练，音高控制训练以及鼻音控制训练。
2.口面与发音器官训练
          包括唇闭合、唇角外展训练，舌的运动和软腭抬高以及唇舌的交替运动训练。
3.语言训练
          大部分构音障碍患者表现发音不清，应把重点放在发单音训练上，然后再逐渐过渡到练习字、词、词组、语句朗读。
4.语言节奏训练
          音色、音量、音高、音长4个要素构成的语言的节奏，音色造成的节奏主要表现在押韵上，音量造成的节奏主要表现在重音上，音高造成的节奏主要表现在平仄和语调上，音长造成的节奏主要表现在速度和停顿上。治疗时应根据患者存在的问题选择针对性的训练方法。
5.非言语交流方法的训练
          重度构音障碍的患者由于言语功能的严重损害，即使经过言语治疗其言语交流也难以进行，为使这部分患者能进行社会交流，言语治疗师可根据每个患者的具体情况和未来交流的实际需要，选择替代言语交流的一些方法并予以训练。目前国内常用且简单易行的有图画板、词板、句子板等。国外采用计算机辅助交流系统来帮助重度构音障碍的患者改善言语交流障碍，取得了良好的疗效。
(四)非言语交流方式的利用和训练
1．手势语
             在交流活动中，手势语不单是指手的动作，还包括头及四肢的动作。手势语在交流活动中，具有标志、说明个调节等功能。训练可以从常用的手势开始，例如用点头、摇头表示是或不是。训练时，治疗师先示范，然后让患者模仿，再进行实际的情景练习，以强化手势语的应用。
2.画图
            对严重言语障碍但具有一定绘画能力的患者，可以利用画图来进行交流。训练前可进行画入的身体及漫画理解等检查。与手势语训练相比较，画图训练的优点在于画的图不会瞬间消失，可让他人有充足时间推敲领悟，并可保留以供参照，用画图表达时还可随时添加和变更。训练中应鼓励并用其他的传递手段，如画图加手势、加单字词的口语、加文字等 。
3.交流板或交流手册
          适应于口语及书写交流都很困难，但有一定的认识文字和图画能力的患者。交流板或交流手册是将日常生活中的活动通过常用的字、图片或照片表示出来，患者通过指出交流板上或交流手册种的字或图片表明自己的意图。二者的区别在于交流板内容简单，携带不方便，而交流手册不仅内容多，更可以随身携带。如果交流手册的内容很丰富，患者也可以与人“交谈”。
4.电脑交流装置
          包括按发音器、电脑说话器、环境控制系统等。
其他方法：
一、松弛疗法
   目的     是在于降低言语肌的紧张性。因为有些构音障碍患者出现躯体过度紧张的体征。由于咽喉肌紧张性释放出来，躯体非随意肌群就可松弛。对患者进行针对性松弛训练，可为呼吸及发音打下基础。其方法如下：
（1）下肢松弛
            由远端开始作脚趾屈曲，膝关节伸直等动作。
（2）胸腹背部松弛
           收腹深吸气。
（3）上肢松弛
           手握拳，双臂向前伸直举至肩水平。
（4）肩颈头部松弛
①耸肩。
②头向下垂，缓慢后仰，向两侧作顺时针、逆时针旋转。
③皱额。
④上下唇、颌紧闭，舌用力顶住硬腭弓。
⑤下颌向两侧移动，上下左右旋转。
⑥紧皱脸。
     以上动作均保持3秒钟，然后放松，重复10次。
二、呼吸训练
         呼吸气流量和呼吸气流的控制是正确发音的基础Cooper指出，注意呼吸控制可降低喉咽部的肌张力。呼气的适当控制部但至正确发音的关键，而且也是语调、重音、音节、节奏形成的先决条件。其方法如下：鼻吸气，嘴呼气。呼气前要停顿，以免过度换气。逐渐增加呼气时间，在呼气时发摩擦音、元音。
三、发音训练
         发音训练应根据患者的障碍类型区别对待。任何神经肌力的损害，均可影响运动性言语。其方法如下：
（1）开始发音
         深吸一口气，呼气时咳嗽，然后将这已发音动作改为发元音“a”，并大声叹气，促进发音。
（2）持续发音
         一口气尽可能长地发元音，由发单元音逐步过渡到一口气发2~3个元音。
（3）音量控制
①数数字，音量尽量大。
②数1~5，6~10音量由小至大，由大至小，一大一小交替改变音量。
（4）音调控制
①扩大音调范围，唱8音度，不能唱8度音，则先练习3个不同的音高，即低、中、高。
（5）共鸣
①深吸气，鼓腮维持数秒然后呼出。
②饮料管置于口中吹气。
③发双唇音及摩擦音。
四、发音器官运动
         对中枢性面神经瘫患者，吧训练的重点放在发音器官运动上是有价值的。
            对颧肌、笑肌进行冷刺激或刷拭，其作用机制是增加了皮肤的温度、触觉感受器，冲动到达中枢神经系统，肌梭的敏感性增加，神经肌肉兴奋，肌肉收缩。冰刺激作用立即出现，但持续时间较短，刷拭的效果是在刺激后20~30分钟后出现。我们对所有中枢性面瘫患者进行颧面肌刺激，对纠正闭唇、微笑动作的对称具有较好的效果。其方法如下：
（1）唇运动
①双唇撅起，然后嘴角尽量向后展。有中枢性面瘫患者，用冰块沿颧肌肌腹由下向上滑，并刺激笑肌，由下向再角滑动。无冰块时用软刷照上述方法进行刷拭。出现主动收缩动作后，患者紧闭唇，治疗师对收缩肌群施加反向阻力，促进微笑、闭唇动作的对称与协调。
②双唇紧闭，夹住压舌板，患者闭唇防止压舌板拉出。
（2）舌运动
①尽量向外伸舌，缩舌；向上向后缩舌。
②舌尖伸出，向两侧上下运动。用压舌板置唇角、上下唇，嘱患者伸舌触压舌板。
（3）软腭抬高
①用力叹气。
②反复发短“a”音。
③反复发爆破音与开元音“da”，鼻音与元音“ma”。
五、言语清晰度的训练
①单音训练，模仿治疗师发音，由易到难，先练辅音，然后与元音拼读。
②言语速度控制，能够正确读字、词，但说话时发音不清，以控制言语速度为主。朗读速度减慢，使有充分的时间完成每个字的发音动作。
③交流板用于较重病人，常用的有日常生活用语，如吃饭、喝水、上厕所、睡觉等。用图片或字卡随身携带，用时取出，或用汉语拼音字母表。
        言语的节奏是指言语的重音、语调和其它发音特征。共济失调型和运动减退型构音障碍的主要特征是节奏失调，对这类患者进行节奏训练可以改善言语的表达效果。其方法如下：
（1）重音训练
       患者跟读或自己朗读时，在朗读材料上表明重音。
（2）语调练习
        复述高升调，曲折调，平直调语句。
（3）停顿练习
           朗读时把一句话分成若干小段，用符号标记出来，调节呼吸，使语义鲜明。
二、吞咽障碍治疗
（一）治疗目的
①恢复或提高患者的吞咽功能，改善身体的营养状况；
②改善因不能经口进食所产生的心理恐惧与抑郁；
③增加进食的安全，减少食物误咽、误吸入肺的机会，减少吸            入性肺炎等并发症发生的机会。
（二）治疗方法
1.基础训练
        包括感官刺激和面部肌肉训练
（1）感官刺激
①触觉刺激：如用手指、棉签、压舌板等刺激面颊部内外、舌    周、整个舌部等，以增加这些器官的敏感度。
②咽部冷刺激与空吞咽：咽部冷刺激系实用棉棒蘸少许冷冻的水，轻轻刺激腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作。
③味觉刺激：用棉棒蘸不同味道果汁或菜汁（酸、甜、苦、辣等），刺激舌面部味觉，增强味觉敏感性及食欲。
（2）口、颜面功能训练
             包括唇、舌、颏（ ke）渐进式肌肉训练，屏气——发声运动训练等。
2.间接吞咽训练
              改善咽反射的训练可用冷冻的湿棉签反复刺激患者软腭及咽后壁。闭锁声门练习让患者大声发“啊”。这项练习训练患者随意闭合声带，可有效地防止误咽。声门上吞咽这是一组训练动作，可先让患者充分吸气，憋住，然后慢慢咽唾液，再呼气，最后咳嗽。这是利用停止呼吸时声门闭锁的原理进行训练，最后咳嗽是为了清楚喉头周围残存的食物。适用于咽下过程中引起误咽的患者。
3.摄食训练
              首先选择适合患者进食的体位，一般让患者取躯干30°仰卧位，头部前屈，辅助者位于患者健侧。此时进行训练，食物不易从口中漏出、有利于食块想舌根运送，还可以减少想鼻腔逆流及误咽的危险。严禁在水平仰卧及侧卧位下进食。
           
            食物的性状应根据吞咽障碍的程度及阶段，本着先易后难的原则来选择，容易吞咽的食物其特征为密度均一，有适当的黏性，松散且爽滑，通过咽及食管时容易变形、不在粘膜上残留。要培养良好的进食习惯，最好定时、定量，能坐起来不要躺着，能在餐桌上不要再床边进食。
一口量：
         即最适于吞咽的每次摄食入口量，正常人约为20ml。对患者进行摄食训练时，如果一口量过多，或会从口中漏出或引起咽部残留导致误咽；过少，则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。一般先以少量之（3~4ml），然后酌情增加。
饮水试验
Ⅰ级：一次喝完，不呛。
Ⅱ级：二次喝完，不呛。
Ⅲ级：一次喝完，呛咳。
Ⅳ级：二次以上喝完。
Ⅴ级：多次喝完，呛咳。
注30ml常温水。
吞咽时还要注意以下几点：
①空吞咽与交互吞咽
           当咽部已有食物残留，如继续进食，则残留积累增多，容易引起误咽。因此，每次进食吞咽后，应反复做几次空吞咽，使食块全部咽下，然后在进食。
②侧方吞咽
           咽部两测的“梨状隐窝”是最容易残留食物的地方，让患者分别左、右转，做侧方吞咽，可除去隐窝部的残留食物。

③点头样吞咽
            会厌谷是另一处容易残留食物的部位。当颈部后屈，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点头，同时做空吞咽动作，便可去除残留食物。
4.电刺激
               利用低频电刺激咽部肌肉，改善脑损伤引起的吞咽障碍时近年来国外发展起来的一项新技术，如美国的VitalStim治疗仪均是针对脑损伤后吞咽障碍的有效治疗方法。治疗时，将治疗用的表面电极放在咽喉部的表面，当电流刺激咽喉部肌肉时，由于肌肉收缩，迫使患者出现吞咽的动作，达到改善吞咽功能的目的。
5.注意事项
（1）下列疾病不适宜进行吞咽训练：
①运动神经元病；
②重度至严重老年痴呆症；
③严重弱智；
④早产婴儿；
⑤脑外伤后有严重行为问题或神智错乱者 。
（2）以下情况患者暂时不能进食：
①昏迷状态或意识尚未清醒；
②对外界的刺激迟钝，认知严重障碍；
③吞咽反射、咳嗽反射消失或明显减弱；
④处理口水的能力低，不断流涎，口部功能严重受损。
学习重点：
1.言语治疗的内容与方法。
2.吞咽治疗的内容与方法。

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