二尖瓣反流是什么情况

二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）是二尖瓣关闭不全引起血流在收缩期从左心室反流入左心房。根据默沙东医疗手册官网记载：常见的原因包括二尖瓣脱垂、风湿热和左心室扩张或心梗引起的瓣环扩张。并发症包括进行性心力衰竭、心律失常和心内膜炎。症状和体征包括心悸、呼吸困难和心尖部全收缩期杂音。诊断靠体格检查和超声心动图。预后取决于左心室功能及病因，二尖瓣反流的严重度和病程长短。 轻度无症状二尖瓣反流病人可以监护随访，但进行性或有症状的二尖瓣反流需要作二尖瓣修补或置换术。

二尖瓣反流的病因

二尖瓣反流可能是：急性或慢性、主要（有机）或次要（功能）。急性二尖瓣反流的原因包括：缺血性乳头肌功能不全或断裂、感染性心内膜炎及二尖瓣腱索断裂、急性风湿热、二尖瓣瓣下腱索断裂、心肌炎或心肌缺血所致的左心室急性扩张、人工二尖瓣的机械功能衰竭。慢性二尖瓣反流的常见原因是由瓣膜本身病变（原发性二尖瓣反流）或正常瓣膜因左室扩张和/或二尖瓣环扩张和受损而变形（继发性二尖瓣反流）。

原发(器质性)二尖瓣关闭不全最常见的是 二尖瓣脱垂或 风湿性心脏瓣膜病。不太常见的原因是结缔组织疾病、先天性二尖瓣裂和辐射诱发的心脏病。二级（功能性）MR当左心室或心房疾病损害瓣膜功能时就会发生这种情况。心室损伤和扩张使乳头状肌向外移位，使原本正常的小叶系住，使其不能完全闭合。原因是心肌梗死（缺血性慢性继发MR）或内在心肌病（非缺血性慢性心脏病引起的继发MR）。

心房功能性二尖瓣反流是继发性二尖瓣反流的一个日益公认的机制。这是由于慢性疾病导致的环状扩张引起的。 心房颤动左心房扩大。存在心肌病时，任何程度的继发性 MR 都会使预后恶化。在婴儿中，二尖瓣反流最可能的原因是乳头肌功能不全、心内膜弹力纤维增生症、急性心肌炎、二尖瓣裂隙伴或不伴有心内膜垫缺损和二尖瓣黏液样变性。当增厚的瓣叶不关闭时 二尖瓣反流可能与二尖瓣狭窄共存 。

二尖瓣反流的病理生理学

急性二尖瓣反流可能引起急性肺水肿和双心室衰竭伴心源性休克、呼吸骤停或心源性猝死。慢性二尖瓣反流的并发症包括左心房逐渐扩大；左心室扩大和肥厚，这些表现起先是对反流血液的代偿（维持向前的心搏量），但最终失代偿（降低了向前的心搏量）；并发症还包括心房颤动伴血栓栓塞和感染性心内膜炎。

二尖瓣反流的症状和体征

急性二尖瓣反流引起与急性心力衰竭（呼吸困难，疲劳，虚弱，水肿）和 心源性休克（低血压合并多系统器官损害）相同的症状和体征。二尖瓣关闭不全的特定迹象可能不存在。慢性二尖瓣关闭不全最初是无症状的。随着LA增大、肺动脉压和静脉压升高，以及LV功能失代偿，症状逐渐恶化。 症状包括呼吸困难、疲劳（由于心力衰竭）、端坐呼吸和心悸（通常因心房颤动引起）。很少有病人有心内膜炎（如发热，体重减轻，栓塞现象）表现。

只有中度至重度二尖瓣反流才出现体征(见表二尖瓣反流分级)。望诊和触诊可能检出一强烈的心尖搏动和由于扩大的左心房的扩张所致的持续的左胸骨旁运动。持续、扩大和向下向左移位的左心室搏动提示左心室肥厚和扩张。由于左心房扩大，重度MR会出现弥漫性心前区隆起，引起心脏前移，且肺动脉高压引起右心室肥大。反流的杂音（或震颤）也可能在严重的病例中扪及。

听诊上，第1心音（S1）可能是柔和（偶可响亮）。 心尖部闻及第3心音（S3）反映左室扩张和严重的二尖瓣反流。二尖瓣反流的主要体征是全收缩期杂音，患者左侧卧位时在心尖部用膜型听诊器听诊最好。轻度二尖瓣反流的收缩期杂音可能短促或出现在收缩晚期。在引起全收缩期瓣叶关闭不全时杂音伴随S1开始，但多数情况下杂音在S1后开始出现（如，当心腔扩张在收缩期扭曲瓣膜附件时或当心肌缺血或纤维化改变动力学时）。当杂音开始于S1后，杂音总是持续到S2。杂音放射到左腋下；强度可能保持相同或变化。如果强度变化，杂音音量上倾向于渐增型直到S2。

二尖瓣反流杂音在握拳或下蹲动作时强度增强，因为对心室射血的外周血管阻力增加，增大了反流到左心房的血液；取站立位或做乏氏动作可使杂音在强度上减弱。由于大量的二尖瓣舒张期血流可致一短促的隆隆样舒张中期杂音在S3后面出现。在后叶脱垂患者，杂音可能较粗糙并放射至胸骨上缘，类似主动脉瓣狭窄。二尖瓣反流杂音可能与三尖瓣反流相混淆，但这也是可鉴别的，因为三尖瓣反流杂音在吸气时增强。

二尖瓣反流的诊断

超声心动图，通常首先进行心电图和胸部 X 光检查，但检查结果并不针对二尖瓣反流。心电图可能显示左心房扩大和左心室肥厚，伴或不伴有缺血。当二尖瓣反流为急性时，通常为窦性心律，因为心房尚无时间伸展和重构。急性二尖瓣反流时胸部Ｘ线可能显示肺水肿；心影没有异常的证据除非同时存在有基础的慢性疾病。在慢性二尖瓣反流中胸部Ｘ线可能显示左心房和左心室扩大 （参见胸部 X 光图像（人工心脏瓣膜））。胸部Ｘ线也可能显示肺血管淤血和肺水肿伴心力衰竭。

根据临床表现考虑二尖瓣反流时，用 超声心动图明确诊断。多普勒超声心动图被用来检出反流血流和肺动脉高压；二维和三维超声心动图被用来测定二尖瓣反流的原因和严重程度(见表二尖瓣反流分度)、是否存在瓣环钙化及其严重程度、左室和左房的内径及其功能，以及检出肺动脉高压。出现急性二尖瓣反流时，严重的二尖瓣反流可能在彩色多普勒上并不显著，但患者存在急性心力衰竭伴随左室收缩功能呈现高血流动力学状态时，应该考虑该诊断。

如果怀疑有心内膜炎或瓣膜栓子，经食管超声心动图（TEE）可提供二尖瓣和左心房比较详细的影像。当考虑以二尖瓣修补术取代换瓣术时也有作TEE的指征，以评估二尖瓣反流机制。在手术前进行冠脉造影检查，主要是测定是否存在冠状动脉疾病（CAD）。在心室收缩时肺动脉阻塞压（肺毛细血管楔压）曲线上可见到一明显的c-v心房收缩波。可用心室造影来定量二尖瓣反流。 心脏可以准确的测量反流分数及扩张型心肌病的病因。定期运动试验（负荷ECG）往往可以评估活动耐力变化，从而指导外科手术干预。定期做超声心动图是为了评估二尖瓣反流进展。

二尖瓣反流的治疗

原发性 MR 首选二尖瓣修复、药物治疗或二尖瓣置换术治疗继发性 MR、房颤患者抗凝治疗。血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂和其他血管扩张剂不能延迟左室扩张或MR进展，因此在保留左室功能的无症状MR中没有作用。但若存在LV扩张或者功能障碍，可考虑使用血管扩张剂血管紧张素受体阻滞剂、脑啡肽酶抑制剂（如沙库比曲，联合血管紧张素II阻滞剂缬沙坦）、醛固酮拮抗剂和/或血管舒张β受体阻滞剂（如，卡维地洛）。在继发性 MR 中，这些药物可以降低 MR 的严重程度并可能改善预后。

如果ECG显示左束支传导阻滞，则双心室起搏可能对继发性MR有益。袢利尿剂（如速尿）对劳累性或夜间呼吸困难的患者有帮助。地高辛可缓解合并房颤但不适合瓣膜手术的患者的症状。除了已经使用假体材料进行瓣膜置换或修复的患者外，不再推荐抗生素预防。在房颤的患者中，应用抗凝剂来预防血栓栓塞。

干预指征

急性二尖瓣反流需要紧急行二尖瓣修补术或置换术；如有必要可同时进行冠脉血管重建术。在手术来临之前，可用硝普钠或硝酸甘油滴注及使用IABP以减轻后负荷，从而改善前向心搏量。慢性原发性二尖瓣反流出现左室功能失代偿（LV EF ≤60％或左室收缩末期内径≥40mm）的症状时说明病情严重，需要干预治疗。 即使没有这些触发因素，在手术风险较低且瓣膜形态提示成功修复的可能性较高时，干预可能还是有益的；如果存在连枷状瓣叶或明显的左心房扩张（窦性心律时容量指数≥60 mL/m2），EF降至<30％，手术风险很高时，必须仔细权衡风险和获益。 房颤、肺动脉高压、连枷小叶和左心房扩张不属于干预的指征。当 EF 降至 < 30% 时，手术风险很高，需要仔细权衡风险和收益。

慢性继发性MR介入指征少。 因为最初的病理变化涉及到左心室肌肉，MR 的矫正并没有那么有益，只有在尽管进行了指南指导的药物治疗试验（包括双心室起搏，如果有指征）但仍有显著症状时才应考虑。心房功能性二尖瓣关闭不全的患者可能比其他原因引起的继发性二尖瓣关闭不全（例如局部或整体缺血性改变）的患者更能从手术中获益。经导管边对边修复术 (TEER) 的适应症比其他手术选择更广泛（更宽松）。

对于因其他适应症接受心脏手术的患者，合并可修复的二尖瓣中度反流可以考虑同时行二尖瓣手术。然而，对于继发性先天性心脏病，这种做法受到一项与单纯冠状动脉旁路移植术进行随机对照研究的两年结果的质疑。附加二尖瓣修复并不影响左室重构或生存，但发生了过多的不良事件。因此，在进行冠状动脉旁路移植术(CABG)治疗缺血时，只应治疗严重的继发性MR。

介入治疗方案的选择

原发性二尖瓣反流，手术置换的瓣膜性能越接近自身瓣膜，左室功能恢复越好，死亡率越低。 因此，优先顺序是：修复与传单重塑和和弦更换，瓣膜置换及腱索保留术，瓣膜置换及腱索切除术。如果通过瓣叶重塑和腱索置换进行二尖瓣修复不可行，则首选机械瓣膜置换，因为组织瓣在二尖瓣位置的寿命会缩短。生物假体是 70 岁以上患者的一种选择。在继发性二尖瓣关闭不全，二尖瓣置换术优于使用缩小的瓣环成形术环进行修复，因为二尖瓣置换术可减少治疗 2 年后的二尖瓣关闭不全和心力衰竭。当继发性MR的机制是AF引起的环状扩张时，当症状无法通过药物控制时，瓣膜手术可能是有益的。

另一种修复方法是经导管边缘对边缘修复 (TEER)，其装置接近二尖瓣瓣叶。TEER 是重度原发性 MR 患者的一种选择，并且 NYHA III 级或 IV 级不能接受手术的药物治疗难治的心力衰竭症状。在继发性 MR 中，考虑到手术的较小益处，即使对于手术风险不高的患者，TEER 也适用，如果他们有 NYHA II 级或 IV 级药物治疗难治的症状，射血分数 20% 到 50%，左室收缩末期直径 ≤ 70 毫米，肺动脉收缩压 ≤ 70 毫米汞柱，以及解剖学上合适的瓣膜。

在精心挑选的患者中，TEER 可以减轻症状，诱导反向重塑，并改善临床结果，尽管残留和复发 MR 的发生率高于手术修复。临床成功和结果取决于仔细的患者选择和临床护理，因此大多数提供 TEER 的中心都是通过专业的多学科心脏团队来实现的。在约50%的失代偿患者，瓣膜置换术可引起射血分数的明显降低，因为在失代偿后左室功能取决于二尖瓣反流减少的后负荷。对于房颤的患者，需要进行以下伴随手术： 消融治疗通过手术封堵左心耳来降低中风风险可能是有益的。

抗凝：对于机械瓣膜置换患者，需要终身 服用华法林抗凝预防血栓栓塞。二尖瓣生物人工瓣膜需要在术后3到6个月内用华法林抗凝。直接作用的口服抗凝剂（NOAC）无效，不应使用。


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