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踝关节骨折 一、概述 人体在站立、行走、下蹲等动作中，踝关节的稳定性与灵活性十分重要，踝关节的稳定性是由骨性结构和韧带系统以及通过踝关节的肌肉的动力作用共同完成的。骨性的踝穴由三个结构骨组成：腓骨远端、胫骨远端和距骨。距骨的马鞍形顶与胫骨下平台所构成的关节为主要关节。腓骨与外踝的重要性日益受到更多的重视，腓骨可以传导l／6的体重。 踝关节的运动主要是屈伸运动，正常踝关节屈伸活动范围约为60～70°，其中背伸活动约为20°，跖屈活动约为40°～50°。正常步态时踝关节背伸10°左右，跖屈15～20°左右，约30°活动范围。使踝关节跖屈的肌肉主要是腓肠肌与比目鱼肌，其次是胫后肌、屈zaozi002长肌和腓骨长肌。踝关节背伸肌有胫前肌、伸趾长肌、伸zaozi003长肌和第三腓骨肌，它们所做的功只相当于跖屈肌的1/5～1/4。 维持踝关节稳定的结构通常分为三个结构复合体：下胫腓联合复合体、内侧结构复合体和外侧结构复合体。 踝关节的损伤多为旋转、平移及轴向的间接暴力引起。距骨由踝穴向外脱位或半脱位，导致复杂的骨折。 二、临床特点 (一)临床表现与诊断 局部肿胀、压痛和功能障碍是踝关节骨折的主要临床表现。诊断时须拍三个方位的踝关节X线片，包括踝关节前后位片、踝关节内旋20°的前后位片及踝关节侧位片。此外，踝关节骨折多合并韧带损伤，必要时可行踝关节MRI检查，以明确诊断。 (二)临床治疗 1.韧带联合下腓骨骨折(A型踝关节骨折) 胫距关节水平下的横形撕脱性骨折，胫腓韧带完整，与足受伤时位置-力的方向有关，踝穴的稳定呈旋后-外展。 外踝撕脱骨折伴有横行骨折线，骨折复位后可用钢板固定。如外侧损伤是附着有韧带的撕脱骨折块，可用螺丝钉或张力带固定。 2.经韧带联合腓骨骨折(B型踝关节骨折) 螺旋性骨折起于胫距关节水平，呈旋后-外翻，近端骨间韧带通常是完整的，前后下胫腓韧带可能撕脱。外踝B型骨折的主要畸形是外旋、后方移位和短缩，复位后用钢板螺钉固定。 3.联合韧带上腓骨骨折(C型踝关节骨折) 骨折在胫距韧带连合之上，韧带连合撕脱，踝穴不稳定。呈旋前-外翻，或旋前-外展。和A型、B型骨折一样，C型骨折也要首先处理腓骨。成功的关键是恢复腓骨的长度及纠正旋转。须开放复位和内固定以重建踝穴稳定。 三、康复评定 （一）评定内容 1.肢体长度及周径测量 踝关节骨折后，肢体的长度和周径可能发生变化,测量肢体长度和周径是必要的。 (1)肢体长度的测量:下肢长度有真性长度和假性长度之分，假性长度指从脐到内踝间的距离。假性长度的测量方法在临床上并不常用，而常常使用的方法是下肢真性长度的测量。下肢真性长度的测量方法是用皮尺测量髂前上棘通过髌骨中点至内踝（最高点）的距离。测量时可以测量整个下肢长度，也可分段测量大腿长度和小腿长度。大腿长度是指测量从髂前上棘至膝关节内侧间隙的距离。而小腿长度是指测量从膝关节内侧间隙至内踝的距离。 (2)肢体周径的测量 进行肢体周径测量时，必须选择两侧肢体相对应的部位进行测量。为了解肌肉萎缩的情况，以测量肌腹部位为佳。测量时用皮尺环绕肢体已确定的部位一周，记取肢体周径的长度。患肢与健肢同时测量进行对比，并记录测量的日期，以作康复治疗前后疗效的对照。下肢测量常用的部位是测量大腿周径时取髌骨上方10cm处，测量小腿周径时，取髌骨下方10cm处。 2.肌力评定 骨折后，由于肢体运动减少，常发生肌肉萎缩，肌力下降。肌力检查是判定肌肉功能状态的重要指标，常用徒手肌力评定(MMT法),主要检查股四头肌、腘绳肌、胫前肌、小腿三头肌、足内外翻肌肌力。 3.关节活动度评定 检查患者关节活动范围是康复评定主要内容之一，检查方法常用量角器法，测量髋、膝、踝关节各方向的主、被动关节活动度。 4.步态分析 踝关节骨折后，极易影响下肢步行功能，应对患者施行步态分析检查。步态分析的方法有临床分析和实验室分析。临床分析多用观察法、测量法等；实验室分析包括运动学分析和动力学分析。 5.下肢功能评定 重点是评估步行、负重等功能。可用Hoffer步行能力分级、Holden的功能步行分类。 6.神经功能评定 常检查的项目有感觉功能检查、反射检查、肌张力评定。 7.疼痛评定 通常用VAS法评定疼痛的程度。 8.平衡功能评定 常用的量表主要有Berg平衡量表，Tinnetti量表，以及“站起-走”计时测试。 9.日常生活活动能力评定 常用改良Barthel指数和功能独立性评定。 10.骨折愈合情况 包括骨折对位对线、骨痂生长情况，有无愈合延迟或不愈合或畸形愈合。主要通过X线检查完成，必要时CT检查。 骨折康复评定的详细方法参见《康复评定学》一书。 （二）注意事项 评定须在详细了解病史，全面检查患者的基础上进行，切忌只顾局部，不看整体，或单凭X线片做出草率诊断或评估。评定要在治疗前、中、后分别进行。并需粗略了解患者手术情况。随着康复的进程，康复评定的内容有所侧重和调整。 四、康复治疗 (一) 治疗目的 治疗的目的是恢复关节正常的解剖结构，为早期活动提供充分的稳定性。 (二)治疗方法 术后第1天，应用矫形器将踝关节固定于90°位功能位。鼓励病人早期活动足趾。 术后2～3天开始患肢未被固定关节的主动运动，伸趾练习，保持最大限度的抬高。股四头肌练习。如24～48小时伤口满意，可在监督下进行踝关节的主动活动。 第1～2周，保持中立位；增加踝屈伸和趾屈伸静力性肌肉收缩练习，持双拐的三点式步行，患足不着地，确保患肢非承重行走。可开始坐位保健操。在恢复踝关节活动度的练习中及步行练习中，特别注意避免局部疼痛及肿胀加重，以防止创伤性关节炎的发生。 第3周，评估伤口；如伤口愈合尚可，内固定比较稳定，可移去石膏中的支撑物及开始轻度非承重的主动ROM训练。跖屈15遍/次，4次/天；背屈15遍/次，4次/天，直腿抬高和股四头肌肌力练习，以增强下肢肌力。轻微牵伸运动(特别是背伸运动)，每天2～3次。 继续用拐杖着地负重行走，如内固定比较稳定，允许用拐杖在4周时患足部分承重，但要在不引起疼痛的前提下。去除外固定后，踝部和足趾各方向主动运动，股四头肌和踝背伸肌肉的抗阻运动。 术后第6周，可进行下列训练： 1．在步行套中，允许承重性行走2～4周。以后用Aircast型踝夹板代替步行套，直到全关节活动度和力量重新获得才弃用。 2．每天拆下支具4～5次，以方便治疗，进行等长肌力收缩练习：背伸、跖屈、外翻、内翻。 3．此时开始离心性肌力增强练习，及通过橡皮束条的抵抗力增加而取得进步。 4．开始ROM的牵伸运动、跟腱的牵伸、跑步牵伸、倾斜板、腓骨肌腱的牵伸、跖屈牵伸。 5．如关节囊明显僵硬和骨折稳定，使用关节松动技术。 6．进行本体感觉活动、运动觉敏捷性训练。 7．用毛巾做足尖爬行。 8．在可耐受下做闭链活动。 踝部骨折初步愈合时，加大踝屈伸主动练习，踝内、外翻主动练习，及增加踝屈伸和趾屈伸的抗阻练习，内外翻的抗阻练习。功能牵引，在温热治疗后或与温热疗法同时进行关节活动范围内牵引，效果更好。站在底面为球面形的平衡板上作平衡练习，积极恢复平衡反射，可有助于预防踝反复扭伤。 其他活动项目还有跳跃；肩部负重跳跃；上楼梯；结合静态自行车以增强ROM；若本体感觉和肌力增强已经恢复，可指导患者练习闭链运动。 五、踝关节骨折脱位的并发症 踝关节骨折脱位常见的并发症为骨折不愈合、畸形愈合和踝关节创伤性关节炎。 (一)骨折不愈合 最常见者为内踝骨折，其不愈合率为3．9％～15％。内踝骨折不愈合的原因有骨折断端间软组织嵌入，复位不良骨折断端分离，或因外固定时间过短以及不正确的内固定。内踝骨折不愈合的诊断主要依赖于X线，诊断标准是伤后半年X线仍可见到清晰的骨折线，骨折断端硬化，或骨折断端间距离大于2～3mm且持续存在半年以上。因此，对于内踝骨折不愈合可以通过随诊观察，允许患者负重，经过负重并使用患侧肢体后，确实疼痛症状系由骨折不愈合引起，可考虑行切开复位内固定植骨术。 外踝骨折不愈合较少见，但如一旦发生其产生的症状远较内踝骨折不愈合为重，因为在步态周期的负重期，跟骨轻度外翻，距骨向外侧挤压外踝，当外踝骨折不愈合时，对距骨外移和旋转的支持作用减弱，最终将导致踝关节退行性变。如已明确诊断外踝骨折不愈合则应行切开复位内固定及植骨术。 (二)畸形愈合 多由复位不良引起。旋前外旋型骨折中腓骨中下1／3骨折重叠移位后畸形愈合可导致踝关节创伤性关节炎。踝关节骨折畸形愈合合并有严重的创伤性关节炎者考虑踝关节融合术，老年患者亦可行人工踝关节置换术。 (三)创伤性关节炎 踝关节骨折脱位继发创伤性关节炎与下列因素有关： 1．原始损伤的严重程度 胫骨下端关节面粉碎骨折、距骨有明显脱位者创伤性关节炎发生率较高。从骨折类型分析，以旋前外旋型并有下胫腓分离者容易继发创伤性关节炎。 2．距骨复位不良仍残存有半脱位，多继发创伤性关节炎，距骨向后半脱位较向外侧半脱位更易发生创伤性关节炎。 对青壮年患者踝关节严重创伤性关节炎且踝关节功能明显受限，疼痛症状严重者可行踝关节融合术。对老年患者可行人工踝关节置换术。
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