弹性压力衣评估报告

弹性压力衣评估报告

一、病患基本数据
1.障碍类别
□视觉障碍 □听觉机能障碍 □平衡机能障碍 □声音或语言机能障碍
□肢体障碍：□上肢(手) □下肢(脚) □躯干 □四肢
□智能障碍 □重要器官失去功能 □颜面损伤者 □植物人 □痴呆症(失智症)
□自闭症 □慢性精神病患者 □多重障碍者 □顽性（难治型）癫痫症
□因罕见疾病而致身心功能障碍
□其它身心障碍类别：
□染色体异常 □先天代谢异常 □其它先天缺陷
2.障碍级别：□轻度 □中度 □重度 □极重度
二、身体功能检查
A.与辅具使用之相关诊断(至多三项)：
1.肌肉骨骼系统常见疾病：□足部变形 □骨折 □关节炎 □截肢 □肌肉病变 □其它
2.神经系统常见疾病：□中风 □脊髓损伤 □脑性麻痹或发展迟缓 □小儿麻痹 □其它
3.呼吸系统常见疾病：□慢性阻塞性疾病 □气喘 □肺结核 □其它
4.心血管系统常见疾病：□心脏病 □高血压 □糖尿病 □周边血管疾病 □其它
5.其它：
B.疤痕及挛缩位置
1.疤痕位置：
头部 □前额 □眼部 □鼻子 □口部 □耳朵 □面颊 □下巴 □头顶 □后枕部
颈部 □前面 □左侧 □右侧 □后面
胸腹部 □左肩部 □右肩部 □胸廓部 □中腹部 □下腹部
背部 □上半背 □下半背 □左侧背 □右侧背
上肢 左侧 □上臂 □肘部 □前臂 □腕 □手背 □手掌 □手指 □虎口
右侧 □上臂 □肘部 □前臂 □腕 □手背 □手掌 □手指 □虎口
下肢 左侧 □鼠蹊 □臀部 □大腿 □膝 □小腿 □踝 □脚背 □脚掌 □脚趾 □虎口
右侧 □鼠蹊 □臀部 □大腿 □膝 □小腿 □踝 □脚背 □脚掌 □脚趾 □虎口
2.挛缩或变形位置：
头部 □前额 □眼部 □鼻子 □口部 □耳朵 □面颊 □下巴 □头顶 □后枕部
颈部 □前面 □左侧 □右侧 □后面
胸腹部 □左肩部 □右肩部 □胸廓部 □中腹部 □下腹部
背部 □上半背 □下半背 □左侧背 □右侧背
上肢 左侧 □上臂 □肘部 □前臂 □腕 □手背 □手掌 □手指 □虎口
右侧 □上臂 □肘部 □前臂 □腕 □手背 □手掌 □手指 □虎口
下肢 左侧 □鼠蹊 □臀部 □大腿 □膝 □小腿 □踝 □脚背 □脚掌 □脚趾 □虎口
右侧 □鼠蹊 □臀部 □大腿 □膝 □小腿 □踝 □脚背 □脚掌 □脚趾 □虎口
三、弹性压力衣之检查及配置
建议配置选项
□量身制作 □购买成品 □不需要 配置日期： 年 月 日
头套全罩/头套半罩/上衣长袖
上衣短袖/上衣一长一短/上衣斜肩单袖(长)/上衣斜肩单袖(短)
裤子(长)/裤子(短)/裤子单脚/裤子一长一短
袖套(长)/袖套(短)/手套有指(长)/手套有指(短)/手套无指(长)/手套无指(短)
腿套(长)/腿套(短)/脚套有趾(长)/脚套有趾(短)/脚套无趾(长)/脚套无趾(短)
颈圈薄/颈圈厚/护腕/腰带

配置后检查
检查项目		检查日期： 年 月 日
弹性压力衣名称	头套全罩	□合适 □须做修改 □须更换
	头套半罩	□合适 □须做修改 □须更换
	上衣长袖	□合适 □须做修改 □须更换
	上衣短袖	□合适 □须做修改 □须更换
	上衣一长一短	□合适 □须做修改 □须更换
	上衣斜肩单袖 (长)	□合适 □须做修改 □须更换
	上衣斜肩单袖 (短)	□合适 □须做修改 □须更换
	裤子 (长)	□合适 □须做修改 □须更换
	裤子 (短)	□合适 □须做修改 □须更换
	裤子单脚	□合适 □须做修改 □须更换
	裤子一长一短	□合适 □须做修改 □须更换
	袖套 (长)	□合适 □须做修改 □须更换
	袖套 (短)	□合适 □须做修改 □须更换
	手套有指 (长)	□合适 □须做修改 □须更换
	手套有指 (短)	□合适 □须做修改 □须更换
	手套无指 (长)	□合适 □须做修改 □须更换
	手套无指 (短)	□合适 □须做修改 □须更换
	腿套 (长)	□合适 □须做修改 □须更换
	腿套 (短)	□合适 □须做修改 □须更换
	脚套有趾 (长)	□合适 □须做修改 □须更换
	脚套有趾 (短)	□合适 □须做修改 □须更换
	脚套无趾 (长)	□合适 □须做修改 □须更换
	脚套无趾 (短)	□合适 □须做修改 □须更换
	颈圈薄	□合适 □须做修改 □须更换
	颈圈厚	□合适 □须做修改 □须更换
	护腕	□合适 □须做修改 □须更换
	腰带	□合适 □须做修改 □须更换
弹性压力衣本身检测		车缝线：□稳固 □松脱 拉链扣环：□平滑 □不平整、锐利 □破损 内衬配件：□齐全 □欠缺 □合适 □不合适
弹性压力衣穿戴后检视		服帖性： □合适 □太紧 (取下30分钟,仍有压痕)，部位： □太松 (以手指轻易可抓捏起弹性衣)，部位： 感觉状况： □正常 □疼痛难忍 □麻木感 □冰冷 □发绀 皮肤状况： □发红 □搔痒 □起疹 □起水泡 □破皮 部位： 出现不当压力点：□是 □否  部位： 出现压力不及处：□是 □否  部位：
穿脱弹性压力衣之能力		□可以自行完成 □需少许帮忙 □需许多帮忙 □需完全帮忙
弹性压力衣维护检视		□是 □否：备有两套以便每天替换清洗，使压力衣恢复布料原有之弹性。 □是 □否：只能以冷洗精浸泡10~20分钟，用手搓洗，再用冷水冲净，不可用洗衣机或漂白水清洗。 □是 □否：洗完后用毛巾拍干，并平放在阴凉的地方风干，勿悬吊曝晒或使用熨斗。 □是 □否：涂抹婴儿油或乳液后，不要立即穿上弹性压力衣，以免破坏弹性纤维。
弹性压力衣穿戴配合度		□是 □否：全天穿着，除吃饭、洗澡、个人卫生，或接受其它治疗时，才将弹性压力暂时除去。 □是 □否：弹性压力头套穿着后若有不适，例如肿胀、疼痛、极度痒、起红斑或水泡等，应立刻停止穿着，并尽速与医师或治疗师联络。 □是 □否：弹性压力衣每个月定期追踪，复检其弹力与服帖性之变化。

四、总结
1.压力衣之需求：□不需要 □需要 （建议配置规格如上栏）
2.压力衣之适用性：□合宜 □须做修改 □须更换
3.辅助配合需求：□内衬垫 □硅胶片 □扩鼻器 □扩嘴器 □耳朵副木 □透明面具 □其它
4.是否需接受辅具操作训练：□需要 □不需要
5.建议事项：
6.需要安排追踪时间： □不需要 □需要： 年 月 日
评估人员： 评估日期： 年 月 日

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