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[交流讨论] 偏瘫步态=划圈? NO NO NO

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瑞启康医疗 发表于 2020-6-10 14:24 | 显示全部楼层 |阅读模式 打印 上一主题 下一主题

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之前我们的推文中阐述了脑卒中是一种中枢神经系统的损伤,产生步态的异常非常常见。
不知道当谈论脑卒中的步态的异常,大家是否就会想起来

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然而所有卒中病人都是划圈步态吗?不是的!
由于很多潜在的问题患者与患者间步态异常的情况其实会不同,以下我们就将可能出现的症状总结成了一张表格。
系统改变
症状
详细阐述
原发性
运动神经改变
痉挛
小腿三头肌、股四头肌等等肌肉张力增高
肌肉无力
小腿三头肌、股四头肌、屈髋肌、伸髋肌无力
运动的协调性下降
刻板的共同运动、肌肉激活模式失调
继发性
肌肉骨骼的改变
肌肉废用性萎缩
全身性
挛缩
小腿三头肌挛缩
身体对线改变

_
感觉改变
本体感觉损害
不能感知腿甚至整个身体的空间位置和运动速度
视觉损害
影响平衡前馈反应、视野缺失
前庭感觉损害
头部稳定性差,凝视稳定性
认知改变
体象障碍
单侧忽略等等
空间关系障碍
影响避免干扰物、跨越障碍物
注意力、记忆力障碍
步行的启动、调节步行以适应环境变化有影响
      总结下来的话,从产生的病理生理改变来看患者的步态基本都是发生以上的改变。
      接下来,如果您感兴趣的话,不如再跟着小编往下看,我们再来详细解析解析最复杂的这个部分,也就是究竟在原发运动神经上会发生哪些改变呢?


    第一个,也就是会发生异常的肌张力,有些人会张力减低,而另一群大多数人随病程发展会出现肌张力增高和异常的状态,而在患者步行时,部分肌肉是会被快速拉长的,如果这部分肌肉恰好张力增高就会出现异常不恰当的肌肉活动了。在脑卒中中,最明显的就属小腿三头肌和股四头肌了。
    小腿三头肌痉挛在支撑相影响患足首次着地的位置,从而影响步行稳定性,当患者由于小腿三头肌痉挛导致整足而非足跟先触地,地面的反作用力落在膝关节前方将会导致膝关节过伸及躯干前倾;而在摆动相,小腿三头肌痉挛将会影响足廓清导致足趾拖地且摆动相末期影响屈膝和主动踝背伸导致足跟着地位置过小,至步长变短步速减慢。
    其次,小腿三头肌痉挛与其他踝关节肌肉共同运动可能导致患足在冠状面上发生步态异常,比如与胫骨后肌的过度活动可能引起足内翻,临床上可见第一跖骨头从地面抬起仅足外侧缘着地行走。

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    与小腿三头肌痉挛一样,股四头肌痉挛也可造成支撑相膝过伸。在正常步态模式中,支撑相前期膝关节存在短暂的屈曲帮助下肢落地负重时进行缓震,而股四头肌痉挛的患者则缺乏这一过程。
    除了这些之外,髋内收肌群的痉挛也会使得患者的支撑面减少影响稳定性,严重者会使得患者步行时被绊住。


    第二:痉挛绝不是唯一一个影响步态的原因,缺乏运动单元的募集即肌肉无力也是。
●小腿三头肌无力:Knutsson和Richard的研究中发现,在26名卒中患者中,有9名患者表现为小腿三头肌肉无力的步态。
●股四头肌无力:无力的股四头肌很难控制负重时的膝关节屈曲,当股四头肌肌肉募集不足将影响站立中期的膝关节稳定性,使得膝关节产生过伸的代偿方式。
  
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●屈髋肌无力:髋屈肌力量不够致迈步时屈髋不足,造成不能产生足够的动力引起膝关节屈曲,导致步长变短,影响步行稳定性。很多患者利用骨盆后倾和腹肌收缩完成跨步,另一些通过臀部上抬,骨盆旋前,髋关节外展来向前跨步(划圈)
●伸髋肌无力:导致躯干前倾影响稳定性
●髋外展肌无力:导致支撑相中期对侧骨盆下降,躯干相支撑侧倾斜作为代偿。
    肌肉痉挛与无力都会使得步态改变,然而痉挛只会影响步态的离心性收缩部分,而无力则会影响向心收缩和离心收缩两个部分,这是很多患者步行速度减慢的重要因素。




    最后但也最重要的是协调问题,这是是中枢神经系统损害的特征之一,根据损伤部位的不同,协调问题将展示出不同的形式。
●刻板的共同运动:脑卒中后患者皮质脊髓束受损时将会出现分离运动丧失,展现出在步行时完全的伸肌共同运动或者屈肌共同运动,比如在摆动相末期由于屈髋而导致没有能力伸膝和支撑相末期由于伸膝而导致没有能力屈髋。
●肌肉激活模式失调:中枢神经系统损伤导致下肢肌肉激活模式失调,表现在肌纤维不适当的募集(胫前肌无力)、与痉挛无关的肌肉过度活动(选择性切断感觉神经根的神经后跟切断术后腘绳肌过度活动没有改善)、拮抗肌与主动肌共同收缩。



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