加强老年人居家医疗服务工作，康复需求大提升，服务项目占比高达40%！

加强老年人居家医疗服务工作，康复需求大提升，服务项目占比高达40%！

  

截至2019年底，我国60岁及以上人口数2.54亿人，占全人口数18.1%。其中，65岁及以上人口数1.67亿人，占全人口数11.9%。失能、半失能老年人超过4000万，对专业的医疗、护理、康复、药学、安宁疗护等医疗服务呈现庞大而刚性的需求。其中部分行动不便的高龄或失能老年人，对居家医疗服务需求非常迫切。加强居家医疗服务工作是解决群众看病就医难点痛点、积极应对人口老龄化的迫切需要，是建立全方位、全生命周期优质高效医疗服务体系的重要内容，也是满足人民日益增长的美好生活需要，切实增强老年人获得感、幸福感的关键举措。

加强老年人居家医疗服务工作，康复需求大提升，服务项目占比高达40%！

2020年12月29日，国家医政医管局印发《关于加强老年人居家医疗服务工作的通知》，居家医疗服务是指医疗机构医务人员按照有关要求为特定人群，重点是老年患者提供诊疗服务、医疗护理、康复治疗、药学服务、安宁疗护、中医服务等上门医疗服务。该《通知》分别从开展居家医疗服务要素，规范居家医疗服务行为，加强居家医疗服务管理，加大支持保障力度，组织实施等方面提出对居家医疗服务的要求。

《通知》分为五部分：

• 第一部分，开展居家医疗服务要素。明确了居家医疗服务主体、服务对象、服务内容、服务方式等要素。
  
  

• 第二部分，规范居家医疗服务行为。包括医疗机构开展首诊和评估，完善服务规范流程，加强医务人员培训，规范医疗服务行为。
• 第三部分，加强居家医疗服务管理。包括健全管理制度，明确相关责任，积极防控风险。
• 第四部分，加大支持保障力度。包括增加居家医疗服务供给，提供居家医疗服务便利，加强信息化技术支撑。
• 第五部分，组织实施。包括加强组织领导、加强质量监管、鼓励先行先试、加强宣传引导。
  
  

内容一览一、开展居家医疗服务要素
（一）服务主体      
1.医疗机构。已执业登记取得《医疗机构执业许可证》，具有与所开展居家医疗服务相应的诊疗科目并已具备家庭病床、巡诊等服务方式的医疗机构，重点是二级及以下医院、基层医疗卫生机构等。
2.医务人员。符合条件的医疗机构按照有关规定派出注册或执业在本机构的医师、护士、康复治疗专业技术人员及药学专业技术人员等医务人员上门提供居家医疗服务。康复治疗专业技术人员应当至少具备3年以上临床康复治疗工作经验和技师及以上技术职称。
（二）服务对象
鼓励重点对有居家医疗服务需求且行动不便的高龄或失能老年人，慢性病、疾病康复期或终末期、出院后仍需医疗服务的老年患者等提供相关医疗服务。
（三）服务内容
居家医疗服务主要包括适宜居家提供的诊疗服务、医疗护理、康复治疗、药学服务、安宁疗护、中医服务等医疗服务（居家医疗服务参考项目见附件）。康复治疗服务包括康复评定、康复治疗、康复指导等。
（四）服务方式
医疗机构可以通过家庭病床、上门巡诊、家庭医生签约等方式提供居家医疗服务。通过医联体、“互联网+医疗健康”、远程医疗等将医疗机构内医疗服务延伸至居家，创新居家医疗服务方式。
二、规范居家医疗服务行为
（五）开展首诊和评估
原则上，医疗机构在提供居家医疗服务前应当对申请者进行首诊，结合本单位医疗服务能力，对其疾病情况、身心状况、健康需求等进行全面评估。
（六）完善服务规范流程
各地卫生健康行政部门和开展居家医疗服务的医疗机构要按照有关要求和国家印发的有关疾病诊疗、医疗护理、康复治疗、药学服务、安宁疗护等实践指南和技术规范，结合实际建立完善居家医疗服务规范、技术指南和工作流程等。
（七）加强医务人员培训
加强对提供居家医疗服务医务人员的培训，注重管理制度、服务规范流程、专业知识和技能等培训。定期组织开展培训，提高医务人员居家医疗服务能力。
（八）规范医疗服务行为
医务人员在提供居家医疗服务的过程中，应当严格遵守有关法律法规、部门规章、职业道德、服务规范指南和技术操作标准，规范服务行为，切实保障医疗质量和安全。
三、加强居家医疗服务管理
（九）健全管理制度
各地卫生健康行政部门和开展居家医疗服务的医疗机构要按照要求制定并落实居家医疗服务的各项管理制度。
（十）明确相关责任
开展居家医疗服务的医疗机构应当与服务对象签订协议，发生医疗纠纷时，按照有关法律法规处理。
（十一）积极防控风险
各地卫生健康行政部门和开展居家医疗服务的医疗机构要采取有效措施积极防控和有效应对风险。
四、加大支持保障制度
（十二）增加居家医疗服务供给
各地卫生健康行政部门要结合实际采取有效措施加快发展居家医疗服务。支持护理院、护理中心、康复医院、康复医疗中心、安宁疗护中心等将医疗服务由医疗机构内延伸至居家。
（十三）提供居家医疗服务便利
卫生健康行政部门要积极协调有关部门为发展居家医疗服务创造有利条件。鼓励有条件的医疗机构，研究探索为慢性病老年患者开具的出院医嘱和康复指导建议中，明确其出院后常用的居家医疗服务项目和频次等，方便居家老年患者，切实增强群众获得感、幸福感。
（十四）加强信息化技术支撑
各地要充分借助云计算、大数据、物联网、智慧医疗、移动互联网等信息化技术，创新居家医疗服务模式，优化服务流程，实现服务行为全程追踪，为发展居家医疗服务提供技术支撑，实现“信息多跑路、患者少跑腿”。
五、组织实施
（十五）加强组织领导
各级卫生健康行政部门要从全面推进健康中国建设、实施积极应对人口老龄化国家战略，增进包括老年人在内的全体人民福祉的高度，充分认识做好老年人居家医疗服务工作的重要意义。
（十六）加强质量监管
各级卫生健康行政部门要按照属地化管理原则加强居家医疗服务质量和医务人员行为监管。
（十七）鼓励先行先试
有条件的地区要按照本通知要求先行开展试点，积极探索创新，积累有益经验，完善机制政策。及时发现问题，不断总结改进。
（十八）加强宣传引导

各地要重视和加强开展老年人居家医疗服务工作的宣传，加大医疗机构医务人员的政策和业务培训，凝聚共识，提升服务能力。

附件：

居家医疗服务参考项目（试行）

一、诊疗服务类

（一）健康评估。

1.常规评估

2.认知功能评估

3.脑卒中评估

4.心血管风险评估

5.心肺功能评估

6.肌力评估

7.跌倒风险评估

8.营养评估

9.心理评估

10.疼痛评估

（二）体格检查。

1.一般查体

2.常规B超

3.心电图

4.血糖测定

（三）药物治疗。

1.开具常见病的用药处方

2.调整慢性病的用药处方

（四）诊疗操作。

包括拆线、换药（小）等，具体项目由各省（区、市）卫生健康行政部门根据实际情况确定。

二、医疗护理类

（一）基础护理。

1.清洁与舒适护理

2.皮肤护理

3.生命体征监测

4.物理降温

5.氧气吸入

6.雾化吸入

7.吸痰

8.气管切开护理

9.管饲

10.更换胃管

11.皮下注射（需要皮试的针剂除外）

12.肌肉注射（需要皮试的针剂除外）

13.外周静脉留置针维护

14.血糖监测

15.静脉采血

16.标本采集

17.更换尿管

18.膀胱冲洗

19.灌肠

20.肛管排气

21.直肠给药

22.引流管护理

（二）专项护理。

1.腹膜透析护理

2.伤口护理

3.造口护理

（三）康复护理。

1.协助选择、使用辅助器具指导

2.翻身训练指导

3.坐起训练指导

4.站立训练指导

5.行走训练指导

6.平衡训练指导

7.肢体训练指导

8.呼吸功能训练指导

9.吞咽功能训练指导

10.失禁功能训练指导

11.认知训练指导

12.言语训练指导

（四）心理护理。

1.心理评估

2.心理支持

3.心理沟通和疏导

三、康复治疗类

（一）康复评定。

1.日常生活活动能力评定

2.肌力和肌张力评定

3.关节活动度评定

4.徒手平衡功能评定

5.协调功能评定

6.步态分析与步行功能评定

7.感知认知评定

8.感觉功能评定

9.构音障碍评定

10.吞咽功能障碍评定

11.失语症评定

12.脊髓损伤评定

13.心肺功能评定

（二）康复治疗。

1.运动疗法

（1）神经发育疗法

（2）运动再学习疗法

（3）强制性运动疗法

（4）运动想象疗法

（5）平衡与协调功能训练

（6）关节松动训练

（7）关节活动度训练

（8）步行训练

（9）肌力与耐力训练

（10）牵伸技术训练

（11）有氧运动训练

（12）呼吸训练

（13）轮椅操作训练

2.作业疗法

（1）日常生活活动能力训练

（2）感知、认知功能训练

（3）手功能训练

3.物理因子治疗

（1）低频电疗法

（2）中频电疗法

（3）超声波疗法

（4）冷疗法

（5）温热疗法

（6）紫外线疗法

4.言语疗法

（1）失语症训练

（2）构音障碍训练

（3）吞咽功能障碍训练

（三）康复指导。

1.日常生活活动能力指导

2.康复辅助器具（轮椅、助行器、拐杖、手杖等）使用指导

3.康复知识宣教

四、药学服务类

（一）用药评估。

1.评估患者疾病、用药种类和服药情况；

2.评估患者药物/食物过敏情况；

3.用药后血压、血糖、肝肾功能指标异常情况是否与用药有关；

4.用药后有无皮炎、水肿和心悸等不适情况；

5.使用多种药物对疾病和身体的影响；

6.停药或减量后，不良反应是否消失或减轻；

7.使用/调整药物后的有效性。

（二）用药指导。

1.指导患者合理、正确用药，告知药品用法用量注意事项等；

2.指导药品正确储存方法和药品效期管理；

3.指导患有多种疾病、使用多种药品的患者，合理使用药物；

4.定期监测血压、血糖、肝肾功能等指标，如有异常及时就医；

5.指导监测多重用药、长期用药对身体健康的影响。

五、安宁疗护类

（一）症状控制。

1.疼痛

2.咳嗽、咳痰

3.恶心、呕吐

4.便血

5.腹胀

6.水肿

7.发热

8.厌食/恶病质

9.口干

10.睡眠/觉醒障碍（失眠）

11.谵妄

（二）舒适照护。

1.居家环境管理

2.床单位管理

3.口腔护理

4.饮食与营养护理

5.管道护理

6.皮肤及会阴护理

7.协助沐浴和床上擦浴

8.床上洗头

9.排尿异常的护理

10.排便异常的护理

11.体位护理

12.轮椅与平车使用

13.遗体护理

（三）心理支持和人文关怀。

1.心理社会评估

2.医患沟通

3.帮助患者应对情绪反应

4.患者和家属心理疏导

5.死亡教育

6.患者转介安排与指导

7.丧葬准备与指导

8.哀伤辅导

六、中医服务类

（一）中医辨证论治。

1.体质辨识

2.开具中药处方

3.调整中药处方

（二）中医技术。

1.刮痧

2.拔罐（包括留罐、闪罐、走罐、药罐）

3.艾灸

4.针刺技术

5.经穴推拿

6.穴位贴敷

7.中药外敷技术

8.中药熏蒸技术

9.中药泡洗技术

10.耳穴贴压技术

11.中药灌肠

（三）健康指导。

1.中药给药指导

2.中医情志指导

3.中医饮食指导

4.运动指导

包括太极拳、八段锦、五禽戏等。

终于滚到底啦

如果居家医疗服务能够落实到位，我相信不仅仅能够提升全民康复意识，提升老年健康生活水平，积极应对人口老龄化的迫切需要；对于基层民营医疗机构提升服务、口碑、获取患者来源也是一种极好的途径。

来源：医政医管局

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