Bobath康复治疗技术发展历程及学术理论的迁徙
朱毅1黄杰2刘惠林3励建安4
1.南京中医药大学第二临床医学院 210029
2.华中科技大学附属同济医院康复医学科
3.中国康复研究中心北京博爱医院PT科
4.南京医科大学附属江苏省人民医院康复医学中心
摘要 Bobath是对由于中枢神经损伤，引起功能、运动和体位控制障碍的患者，进行评价和治疗的解决问题的方法。本文总结了Bobath的观念、评估方式、临床推理、临床问题、理论基础和治疗途径，为Bobath成为神经组织修复及功能重建治疗的一种重要治疗方法提供依据。随着时代发展，Bobath不断地吸收当前神经科学和心理学等学科研究成果，与其他治疗方法融合，形成新的观点，促进神经康复医学发展。
关键词 Bobath观念；评估方式；临床推理；临床问题；理论基础；治疗途径
The development of treatment approach and migration of theoretical assumptions based on Bobath concept
Abstract Bobath can be used to evaluate, treat and solve the problem such as function disorders, movement disorders and postural control disorders caused by central nervous system damage. Concept, assessment methods, clinical reasoning, clinical issues, theory and treatment approach were summarized, to provide a better understanding of Bobath concept involved in nervous tissues repairing and functional reconstruction. With the development of the times, Bobath therapy, is constantly absorbing the research results from current neuroscience, psychology and other disciplines, blended with other treatments and form new points to promote the development of neuro-rehabilitation medicine.
Key words Bobath concept; Assessment method; Clinical reasoning; Clinical issues; Theory; Treatment approach
0 引言
神经发育疗法（NDT）一直是康复治疗技术中重要的构成部分，是康复学科临床及科研的热点，其重要性不容忽视。近年来，各种新的NDT技术、理念不断发展。那么作为上世纪NDT家族中重要一员——Bobath疗法是否已随时代变迁，生命科学的不断发展而落幕了呢？
事实却非如此。Bobath是由英国的物理治疗师 Berta Bobath和她丈夫神经学家 Karel Bobath在20世纪40年代共同创立，是一种治疗小儿脑瘫和成人脑卒中后偏瘫的康复技术。Berta女士于1970年出版其Bobath疗法理论专著《Adult Hemiplegia：Evaluation and Treatment（1stED）》，随后又先后于1978年、1990年两次修订再版。在Bobath夫妇1991年辞世后，作为推动Bobath疗法发展的重要组织—国际Bobath指导者培训协会International Bobath Instructors Training Association(IBITA)承担了大量研究工作，成为现代Bobath疗法发展的核心。会员遍布27个国家，由255名以上专家学者构成专家委员会，进行学术研究和传播，旨在融合新的神经科学研究成果，培养专业的神经系统疾病康复人才，帮助患者达到最优化的康复效果。协会构建了网络平台ibita.org来展示Bobath疗法的新的核心概念和对于成为Bobath康复指导者所必须参加的课程。网站还设有Bobath及神经科学研究新近成果的展示，是世界各地Bobath指导者的学习平台。另还有一支来推动Bobath学术发展的重要研究力量—英国Bobath指导者协会British Bobath Tutors Association（BBTA）也为Bobath学术发展上做出了重要贡献。其中会员Gjelsvik和Sue Raine先后于2008年和2010年出版了学术专著《The Bobath Concept in Adult Neurology》和《Bobath Concept》。
IBITA 通过学术讨论年会的形式推动Bobath疗法的内涵建设，让它更具时代精神。1996 年第 12 届 IBITA 年会上，提出要建立一套能阐明先前理论假说的 Bobath 观念。1998 年第14 届 IBITA 年会上，建立了一个工作小组。1999年第 15 届 IBITA 年会上，全体委员采用推荐报告形式作为工作性文件，2004 年 IBITA 年会提出修订文件[1]。2007年又增添了新内容，现在的最新版本于2008年9月更新。Bobath 观念的基本原理是建立在现代运动控制理论、运动学习、神经可塑性及生物力学的理论之上。当代Bobath观念和国际功能、残疾和健康分类(WHO2001)都强调人的一生所有阶段的功能的整体性[2]。残疾是个体健康状况、自身因素和环境因素复杂联系的结果。ICF与Bobath概念相结合，身体结构、功能层面对应神经损伤患者肌力、相反神经支配、运动模式的改变，活动对应神经损伤患者平衡能力、移动能力和移动选择性下降，日常生活活动、生活相关活动受限，参加对应神经损伤患者选择、主动性及参加受限。
1 Bobath概念
以现代神经科学和康复科学为理论基础，Bobath概念重新界定[2].它是通过对每一位中枢神经疾病患者的病例进行学习、评价、治疗及演示来验证假设的过程。Bobath是一个总结的概念，与障碍程度无关，中枢神经损伤的各年龄段的患者均适用[3]，是对由于中枢神经系统损伤所引起的姿势紧张，运动机能障碍的患者，进行评价和解决问题的方法，是将运动学习理论作为实践性的概念，对运动这种感觉的再学习过程。治疗目标是通过促进姿势控制和改善选择运动，发挥患者最大功能。Bobath概念在神经康复领域中的理论与临床实践及其理论基石间的相互作用如图1.
运动学习主动参与实践有意义的目标——运动控制的系统方法—— 神经肌肉系统的可塑性—— 个人认知/知觉行为—— 任务/环境 —— 积极特征消极特征机械特征—— UNN损害
图1 Bobath概念的理论基石间的相互作用
2 评估方式
全面的评估包括患者的一般状况、整体印象、活动和参加、关联要素、目标设定及运动分析等多个方面。
3 临床推理
临床推理是个性化的推理过程而非系列标准化技术，治疗师同对象会话，从对象的角度来理解障碍体验，并按患者的个人喜好及需求，判断如何进行治疗，同时让患者知道如何进行。通常有四种模式，分别为假设演绎性推理，认知模式，知识推理统合，知识、认知、自我认知统合过程的推理。在思考过程中采用6色帽子想法，即在谈问题时边想自己戴不同帽子边讨论，白色帽子强调事实，黄色帽子强调阳性特征，黑色帽子强调阴性特征，红色帽子强调直觉，绿色帽子强调创造性，蓝色帽子强调途径、方法。以假设演绎性推理为例，如图2，治疗师根据自己的知识和经验，结合患者的病例，了解患者的活动水平，身体构造和功能状况，进行运动分析，找出最重要的功能障碍的假设，并将它作为目标进行治疗介入，通过持续评定患者的反应来评价介入治疗的效果，患者的障碍和活动水平， 并与以前的测试结果相比较，如果没有改善的倾向，则重新了解患者的活动水平及结构、功能状况，选择其他的障碍探讨假设，如果有改善的倾向，则概括治疗的进展，设立其他和障碍有关的假设，来进行治疗介入。
明确功能限制 —— Bobath概念指导下的临床推理和评估—— 假设可能的原因—— 观察和分析现在的功能障碍——
明确最重要的功能障碍—— 对最重要的功能障碍通过专门的干预手段进行检测—— 评估功能障碍和活动的水平并与预期效果相比较—— 如果没有改善—— 则重新选择新的功能障碍—— 如果有改善 —— 则进一步进行干预并探讨该功能障碍与其他功能障碍的关系
图2主动推理过程—假设演绎
4 临床问题
4.1 弱化 脑为了完成某项任务而具体实施时要先决定运动计划，然后向脊髓传送信号，实施肢体的运动计划，信号的一部分直接传输给运动神经，另一部分通过介入神经向下传递，肌肉通过神经的传导产生力量，长度及速度的活性化。由于中枢神经系统的营养障碍，下行性纤维的传入减少，运动单位减少，动员不充分，肌肉萎缩，产生弱化。
4.2 弛缓 弛缓是指急性期脑卒中患者脊髓休克，神经机能联系失能，脑积水样变，不能根据前馈进行姿势控制及随意运动损害加重。多数患者移形为神经源性弱化。持续缺乏肌肉活动，姿势控制和随意运动难以恢复时，会出现神经源性和非神经源性两方面的问题。由弛缓引起肌肉的变形，活动的不稳定性，自身的恐怖感，产生努力性运动和代偿活动，肌肉变性、短缩，迟缓部分缺乏肌肉的抗重力性，同时活动由于不稳定需要努力，所以容易引起联合反应，过紧张，形成无效的模式。
4.3 过紧张 痉挛和短缩引发弹性降低的混合物，有轻、中、重三种。机制为γ运动神经元亢进，肌梭感受器敏感性增加，朝向Ia纤维的突触前抑制减少，向Ia纤维形成发芽，突触前后膜的敏感性增加，向α运动神经元的兴奋性输入增加，抑制性输入减少[4]。
4.4 痉挛 痉挛是一种过紧张状态，是上运动神经元损伤引起的感觉、运动系统调整异常的状态，是肌肉活动的间歇或持久性的肌肉不随意活动，与活动速度、肌肉长度、反射弧敏感度、向心性感觉输入有关[5-7]。脑卒中痉挛可能由于背侧网状体脊髓束的下行性抑制减少，来自网状体脊髓束，皮质脊髓束，红核脊髓束，视盖脊髓束通向的抑制性中间神经元的连接中断[8]。由于环境的影响形成向脊髓Ia纤维的发芽，突触前抑制欠缺，突触前方的突触小体的结构改变，神经传导物质的数量增加，突触后方的受体数量增加，敏感性增强[9-11]。治疗过程中痉挛减弱的唯一方法是让患者用最恰当的有意义的方法进行活动，治疗师所能教给患者的是用有效的功能性的方法进行治疗[12]。
4.5 联合反应 临床上的联合反应是中枢神经损伤后重组的结果，丧失必要的姿势控制和运动，依存于与环境相关的学习过程而出现的活动。与行动的变化相关，反复的持续性联合反应会推动病态进展，将运动定型，有轻、中、重三种。轻度联合反应，患者能战胜联合反应，多少有些随意性控制，只表现为身体上、情绪上的应激反应，局部的只在某一关节出现，见于小活动范围内的一过性的反应。中度联合反应，患者能战胜联合反应，多少有些随意控制，常在思考前馈运动，进行活动时增强，出现在身体的多个关节。重度联合反应，不能进行随意性调整，在相同分节中出现，即使患者不活动也会出现发生于身体的多个分节的活动[13]。但需注意到联合反应是痉挛症状之一，但并不是所有变硬的肌肉都存在痉挛，所以联合反应不能作为脑卒中后的痉挛的确切指标[7].
5 理论基础
5.1 基本概念 正常运动是以达到最有效的最经济的活动为目的，通过学习取得的技巧，在个人最大的潜在能力范围内促通的高效率的运动。选择性运动的良好运动基础是无需过多努力，无抵抗，不憋气，可以改变运动。进行熟练活动的关键要素是姿势控制和随意运动。运动机能不全是由中枢神经的损伤，肌肉骨骼系统的变化，运动方法学习的缺陷产生的复合的神经学的障碍[2]。
5.2 系统理论 运动行动的目前理论最初由Bernstein开发，形成系统理论，是包含几个理论方法的整体用语[2]。层次理论即神经系统发育从最单纯内容过渡到最复杂内容，从最自动的最组织化的中枢到最高度的未组织化的中枢。要素的感觉理论完全将感觉视为被动过程，予被动地给予受检者皮肤以刺激后，适合于此刺激的感受器将信息获取送入脑。运动协调是限制运动组织体过多的自由度的过程。运动协同是运动器官克服冗长的自由度，即转换成可控制运动器官的系统，减少许多自由度，将不重要的身体部位的活动停止，获得精细运动的初期阶段[14]。动态系统方法是生物或人的运动以多要素非线形相互作用的方式随时间变化的系统。
5.3 姿势控制 运动控制姿势控制[15]和运动控制是相互联系的，姿势控制不能从运动控制中独立。姿势控制由腹内侧系支配，强调躯干的抗重力性和近端肢体的稳定性，包括姿势稳定性和姿势定位定向两个方面。姿势稳定性即控制重心与支撑面间的关系，姿势定位定向即维持良好的身体各节段间及身体与环境间的关系[16].运动控制由背外侧系控制，强调远端肢体的活动性。运动控制由网状脊髓束、赤核脊髓束、皮质脊髓束、前庭脊髓束、小脑和神经末梢共同通过脊髓回路来控制，其中前庭脊髓束促使摆动后期伸肌活跃，站立期抗重力肌活跃；网状脊髓束促使伸肌兴奋，屈肌抑制，姿势准备；皮质脊髓束促使步行周期中单纯的步行活动性减少，复杂的步行活动性增加，从视觉、听觉对运动方向进行控制；赤核脊髓束促使摆动期屈肌兴奋。姿势控制的中枢定位及在运动控制和运动学习中的作用详见图3和图4.
姿势规划 运动规划 姿势完成 运动完成 前馈控制 前馈控制 姿势 运动 引发 运动活动 脑干完成脊髓系统
图3 姿势控制的中枢定位
运动控制 平衡策略 运动模式 速度和准确性 力量和耐力 运动控制
1.神经肌肉系统的可塑性2.隐性/显性学习3.准确的感受器信息输入4.身体图示的改善5.主动参与6.重复7.严格的实践8.可变性9.有意义的目标10.准确的任务11.适应性的任务12.部分/整体任务13.环境改造14.健康信息再教育
图4 姿势控制在运动控制和运动学习中的作用
5.4 核心控制 核心稳定 核心是重心的位置，所有运动开始的地方。广义是指构成躯干的所有的骨骼、软组织和肌肉。狭义是指构成腹腔壁的骨骼、软组织和肌肉，包括内部单位、深层肌和表层肌。内部单位即构成躯干深部的腹壁的肌肉、膈肌、盆底肌、髂腰肌等；深层肌即支撑身体的肌肉如腹横肌、多裂肌；表层肌即活动身体的股四头肌、腘绳肌等身体表面的大的肌肉。核心控制即使骨骼肌肉系统的核心协调且连续收缩，对破坏稳定的力进行预测及反应，是为了能有效的进行运动的多关节力学因素的构成要素之一，同时也是构成多关节力学连锁的一部分，有利于在预测或应对稳定性丧失时，有效的发挥运动机能。
5.5 可塑性 可塑性是技能学习的基础，是中枢神经系统功能的重要因素，有短期、长期之分。短期的突触可塑性的机制为突触传递效率的改变，突触的促通导致突触强烈的一过性的增加，持续几分钟到几个小时。长期的突触可塑性的机制为高频率刺激或传向侧副通路的刺激引起突触后细胞强烈的去极化，NMDA通道流出镁离子，流入钙离子，钙离子对第二组信使系统起决定作用，引起基因表达和新蛋白质合成的变化。如感觉、知觉、运动的可塑性短期是由于对存在神经支配的侧方抑制通路的开放和钙离子的活性，长期是由于突触传导强化，神经轴索侧支发芽，突出前终末小胞的结构变化及谷氨酸释放的增加[17]。平衡功能的可塑性由小脑和前庭神经核代偿。
5.6 相反神经支配 相反神经关系 双重相反神经支配 相反神经支配的一种现象为某肌群一旦兴奋即抑制其拮抗肌，另一种现象是当肌肉出现伸张反射时，起拮抗该肌肉运动作用的拮抗肌出现弛缓[18]。相反神经关系中可见运动皮质的运动纵列，即控制各个关节运动肌群的神经小集团，是为了实现一连串关节位置变换的命令，在运动皮质将运动符号化的过程，是特定的关联肌群的活动，促进在空间中特定的关节位置的调节。大脑基底核，以大脑皮质企划的运动计划为基础，促通必要的活动，抑制不必要的活动，控制运动时的顺序和运动组合，作为强化学习，包含对动机编码的多巴胺输入通路。联合区推动新过程的学习，形成空间表象，促进计划、获得精细运动。感觉运动区实行学习到的过程，与运动皮质领域相关，运动皮质环路支持，形成运动表象，实现可塑性、运动性的转移[19-`20]。基底核可通过直接路进行选择性脱抑制，间接路进行持续的抑制。通过对运动的方向、速度、位置的变化及关节活动度随意地进行微调来进行精细运动，遵循Henneman法则，即由运动最初的渐增及结束前的渐减构成[21]。渐增序列按照运动神经元的大小排序，从小神经元开始依次参加，如肌肉方面，在身体中枢部和近心部起紧张性抗重力作用的多裂肌、腹横肌、腓肠肌等慢肌纤维先出现收缩，做好稳定姿势的准备工作，在此基础上，远心部的四肢的快肌纤维进行收缩，但手指肌肉是先从快肌纤维开始运动的。双重相反神经支配，多数肌束形成双关节肌的拮抗肌，当一侧肌肉的活动水平下降时，拮抗肌的活动水平逐渐上升。
5.7 身体图示 通过前庭感受器、肌肉感受器、皮肤感受器、关节感受器和视觉进行身体图示方面信息的输入，详见图5。身体图示包括的内容主要有身体各节段间的对位对线与环境间的关系；身体各节段间的运动与支撑面的关系；身体的定位定向与重心间的关系。把身体图示的重建运用到临床实例中，以图6、图7中的患者为例，应考虑: (1)患者的姿势控制水平；（2）与支撑面间的关系；（3）关键点的对线；（4）肢体对线。为了进一步分析，还需要评估患者被移动后或姿势调整后的反应，主动运动的能力，知觉及认知水平。对功能性运动的理解是临床推理的基础。
图5 通过前庭感受器、肌肉感受器、皮肤感受器、关节感受器及视觉进行身体图示的信息输入
图6
图7 改变身体的所处环境，诱发伸肌运动
6 治疗途径
6.1 促通 促通是为了使患者能参加积极的功能活动而主动学习的过程的重要组成部分，帮助患者解决问题，使患者感受运动模式和体会任务的完成感，是积极的感觉运动学习过程。先使患者安静下来，尽可能根据他的运动状况找到最适合的动态对线和神经肌肉活动，让他运动，治疗师以体重负荷、压缩、压迫、抵抗、滞空等为刺激，用适当的频率和协调性给予患者刺激输入，然后给予患者持续运动的场面，让患者尽可能多的实施运动，临床应用见图8、图9、图10及图11。而所谓的正常运动即是由于关键点的变化由一个姿势的对线到另一个姿势的对线运动。步行的促通强调从神经末梢输入的信息，感觉输入的变化来对身体的对线进行调整[28]，改变步行模式，进行步行的自动调节和修正。感觉输入包括来自内、外感受器（肌肉、皮肤、关节等）的体性感觉输入和前庭感受器的视觉输入，其中从皮肤来的向心性神经输入对运动的反馈是非常重要的。促通有选择性的伸展运动，强化立位平衡，提高一侧下肢的站立能力，给予一定节律的运动模式、速度、协调性的体验，使它成为自发运动。直立二足步行是人类进化最重要的特征，解放了上肢，用手指操作物体的能力提高，促进了大脑的发育，腰椎的前屈和重心的再分配的发育。
图8 右手轻触患者的皮肤，并通过轻压患者左侧的肋骨来激活患者腹部的皮肤，引导患者向中线转移
图9 系统性的激活患者腹部的皮肤，防止患者向前倾倒并引发患者伸髋运动
图10 左侧髋关节及下肢的姿势稳定性的易化技术
图11 足接触地面时小腿三头肌的激活与脚后跟接触地面时腓肠肌及比目鱼肌的激活交互作用
6.2 运动学习 运动学习是为了将已形成习惯状态的熟练行动形成持续改变，与练习及体验相关的持续过程，是使获得的精细运动及记忆永久化的方法[22-23]。为达到运动学习，需注意个体、环境、活动间的相互作用；意念、动机、目标、强度的结合；练习与重复的结合；反馈机制；活动变化的多样性及向日常生活的过渡[24]。通过三阶段模式，分别为认知相、联合相和自动相。认知相：言语—认知阶段，强感觉反馈，需要高认知层面的控制，边对自己言语边思考。联合相：运动阶段，灵活性在一定范围内获得，自发语言减少，认识面控制需要预测性的方法。自动相：精细运动自动化，少量注意可完成，可向不同精细运动过渡[23]。过程中应关注感觉；探索及自我思考；判断，与任务开始时比较产生反馈；主动学习；关注日常生活中无意识的活动及行动，修正意识或注意；运用工作记忆，诱发主动意识状态出现。Bobath概念强调的治疗是有特定的目标指向及任务，探索内、外环境关系，将选择的运动模式组织化，决定运动策略，患者为能解决问题而不断学习同时治疗师通过体验而了解患者应如何学习的过程[25]。学习的转移是由以往的练习及其他的活动项目的经验而主动或被动地影响，有正向转移和负向转移两种，分别起促进和抑制作用[26-27]。
6.3 24小时管理 患者、家属、医师、治疗师和护士间相互合作，以团队的形式为患者准备学习环境，患者主动参加，反复练习，治疗师设定有意义的目标，促进功能性皮质的重组，适应环境，并通过感觉信息的适当输入，获得功能性的日常生活活动，谋求有效的姿势及运动控制的改善，过程中要注意身体适当的对线，稳定性的准备，非神经源性因素的减轻，褥疮、变形及挛缩的预防及与生命相关的功能如呼吸的维持和改善。
7 总结
Bobath作为传统治疗脑卒中的康复方法，概念远大，需要我们打开胸襟，不断吸收神经科学和心理学等学科研究成果，与其他治疗方法融合，形成新观点，促进神经康复医学的持续发展。
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