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[分享] 脊髓损伤查体,不扯蛋是不合格的

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这奢望 发表于 2020-9-6 07:13 | 显示全部楼层 |阅读模式 打印 上一主题 下一主题

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时常听说,某神医又把完全性脊髓损伤瘫痪在床几十年的患者给治得站起来了,有常识的人都知道,这是瞎扯。对于专业的医生而言,如何尽早明确诊断,对于判断预后,确定治疗方案和手术方法都至关重要。问题是如何诊断呢?

一、基本概念

1. 脊髓休克
严重脊髓损伤以后,损伤平面以下脊髓神经功能立即完全丧失,暂时丧失反射活动,处于无反应状态。表现为损伤平面以下感觉丧失,肌张力消失,外周血管扩张,血压下降,心排出量下降,心动过缓,低体温,呼吸功能障碍,括约肌功能障碍以及发汗反射消失,内脏反射减退或消失。
顾名思义,「休克」是一个短暂的过程。脊髓休克一般不久即可恢复,持续时间数小时至数周,大多 1-6 周,但也有可能数月。

脊髓休克结束后,脊髓功能恢复到何种程度取决于脊髓受损的类型,如为部分损伤可部分恢复,如为横断性完全离断,则不可能恢复。

恢复过程中,原始简单的反射先恢复,复杂高级的反射后恢复,最早恢复的是球海绵体反射和肛门反射,从尾端向头端方向恢复。

2. 完全性脊髓损伤

脊髓实质完全性横贯性损害,损伤平面以下的最低位,即骶段感觉、运动功能完全丧失,包括肛门周围的感觉和肛门括约肌的收缩运动,不出现球海绵体反射。

3. 脊髓震荡

与脑震荡类似,脊髓实质并无损伤,临床上表现为损伤平面以下感觉、运动及反射完全消失。一般经数小时至 2-3 周,运动感觉开始恢复,不留任何神经系统后遗症。
总的来说,脊髓震荡无脊髓实质损伤,完全性脊髓损伤是横贯性的彻底了断,介于二者之间的就是不完全性脊髓损伤。后者可能出现的脊髓休克期给完全性和不完全性脊髓损伤鉴别带来极大困难。那些被神医们「治好」的「完全性脊髓损伤」,其实都是误诊的不完全性脊髓损伤。
文章写到这,该说说如何“扯蛋”了。
二、完全性脊髓损伤的诊断

通过复习以上概念,可以这么说,在脊髓休克期,要准确无误地诊断完全性脊髓损伤几乎是不可能的。在诊断过程中应特别注意以下几点。

1. 球海绵体反射
通过刺激膀胱三角区(挤压龟头、刺激阴蒂或牵拉导尿管)引起肛门括约肌收缩为球海绵体反射阳性。反射弧的传入和传出神经纤维均来自阴部神经,反射中枢位于骶髓的下 3 节段。

球海绵体反射恢复阳性,是脊髓休克开始恢复的标志。严格来讲,必须确定脊髓休克期结束以后才能明确诊断完全性脊髓损伤。从脊髓休克期的长短来看,不完全性脊髓损伤多较短,一般不超过一周;而完全性损伤则多在 3 周以上。
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男性球海绵体反射示意图。

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女性球海绵体反射检查方法。

2. 鞍区感觉运动检查

脊髓损伤是完全性还是不完全性,鞍区 (S3-S5) 的感觉运动检查最为关键。
鞍区皮肤感觉的检查应环绕肛门皮肤粘膜交界区各个方向均仔细检查,任何触觉或痛觉的弥留均应诊断为不完全性损伤。
临床医生必须进行肛门指检后才能作出完全性脊髓损伤的诊断,肛门指检时应注意肛门深感觉的有无和外括约肌有无自主收缩,并注意与肛门括约肌反射性收缩或痉挛相鉴别。

临床实际工作中,不少医生并未进行肛门指检或鞍区感觉检查不仔细就作出了完全性损伤的诊断,这样其实很不专业,容易将不完全脊髓损伤误诊为完全性损伤。
这也是我在文章开头所说,该插的菊花没有插,该扯蛋的没有扯,那肯定是不合格的。话虽有点糙,理就是这个理。
来源:本文来自丁香园  作者:hotstone
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